Page 30 - MUKERNAS I PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA 2019
P. 30
FORMULIR PERPANJANGAN STRV DAN KTA
Data Pribadi
Nama Lengkap dengan gelar : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .....................................................................................................
Alamat Tempat Kerja : .....................................................................................................
Telp/HP : .....................................................................................................
Email : .....................................................................................................
Data Keanggotaan PDHI
Nomor Sertifikat Kompetensi : .....................................................................................................
Nomor STRV : .....................................................................................................
Nomor KTA : .....................................................................................................
Anggota PDHI Cabang : ....................................................................................................
No. SIP bagi yang memiliki izin Praktek : .................................................................................................
...............................,2019
(Nama Lengkap)
Catatan :
1. Pas Foto 4X6 sebanyak 3 lembar dengan latar belakang warna biru bagi
perempuan dan merah bagi laki-laki.
2. Fotocopy SERKOM, STRV dan KTA PDHI
3. Fotocopy SIP bagi yang memiliki izin praktek
4. Fotocopy Sertifikat untuk bukti jumlah SKPB yang telah dikumpulkan
5. Surat pengantar dari PDHI Cabang tempa anggota terdaftar
Page 29 of 49
