Page 21 - E-book Final

หลักและวิธีการรายงานการรับส่งเวรด้วยเทคนิค SBAR

กรณีศึกษา

- ผู้ป่วยหญิงไทย (นางทับทิม) อายุ 55 ปี HN 123456 รับเข้ารักษาหอ

ผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกหญิง

- รับใหม่จาก OPD มาวันที่ 14 ธันวาคม 2561

- DX. Rt. Knee Osteoarthritis

- CC: มาตามนัด เพื่อผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าขวา

- PI: 2 ปี PTA เดิมเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมอยู่แล้วทั้ง 2 ข้าง รักษาที่ รพ.

แพร่ ด้วยการกินยา และกายภาพบําบัดอย่างสม่ําเสมอ แต่ไม่ดีขึ้น

2 เดือนมีปวดเข่าขวามากขึ้น ร่วมกับ ขาโก่งมากขึ้น มาตรวจตาม

นัด แพทย์แนะนําให้ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า ครั้งนี้จึง admit เพื่อเตรียมผ่าตัด

วันนี้

- PH: Known case Rt. OA knee รักษาด้วยการ Supportive exercise

for prepare to Knee replacement ออกกําลังกายข้อเข่าเป็นประจํา

ทุกวัน มา Follow up เรื่อง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อทุก 1 เดือน มี

ปวดข้อเข่าบ้างเป็นบางครั้ง pain score = 3-5 ปวดมากขึ้นเวลาเดินหรือ

ยืนนานๆ pain score = 6-8 ยาที่รับประทานเป็นประจํา คือ Acroxia

25 mg 1 tab oral bid pc, Calcium 500 mg 1 tab oral bid pc, Vit-

D 1 tab oral bid pc

- U/D ปฏิเสธ

- ประวัติการผ่าตัด ปฏิเสธ

- ประวัติการแพ้ยาแพ้อาหาร Bufen ผื่น บวม แดงตามตัว

- การตรวจพิเศษ Rt. knee joint X-Rays วันที่ 13 ธันวาคม 2561

18