Page 133 - 1060323表單及範例

成年養子女從姓約定書

立約定書人(收養者： ) (被收養者： )

依民法 1078 條(□第 1 項□第 2 項)規定，經約定已成年被收養者

( □維持原姓 □改從養父姓 □改從養母姓)，

特立此約定書為證。

此致

安南區戶政事務所

養父： (簽章)
身分證號碼：
戶籍住址：

養母： (簽章)
身分證號碼：
戶籍住址：

被收養者： (簽章)
身分證號碼：
戶籍住址：

中華民國 年 月 日
註：依本項變更者以一次為限