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門牌改編申請書
本人所有房屋座落 里鄰 街路 段
巷弄 號，因 □ 門牌號碼尾數為 4
□ 門口改向 □ 其他
，
檢附□建物所有權狀□本年度房屋稅單□其他足資證明所
有權之文件，請准予改編釘門牌為 街路
段 巷 弄 號。
此致
臺南市安南區戶政事務所
房屋所有權人： (簽章)
身分證字號：
戶籍地址：
電 話：
中華民 國 年 月日
