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未成年子女權利義務行使負擔約定書
立書人 父 （民國 母 茲協議雙方所生
月 日出生）
子女 年
由 行使負擔未成年子女權利義務。恐口說無
憑，特立本書約，並據以申報戶籍登記。
立書人 (簽章)
父姓名： (簽章)
國民身分證統一編號：
戶籍地址：
電 話：
母姓名：
國民身分證統一編號：
戶籍地址：
電 話：
中華民國 年 月 日
