同 意書 本人 為 里鄰 街路 段 巷弄 號 樓之 之房屋所有權人，同意 等 人設籍該住址，如有 不實願負法律上責任。 此致 安南區戶政事務所 房屋所有權人： (簽章) 身分證號碼： 戶籍住址： 中華民國 年月 日
