Page 234 - 1060323表單及範例

唐二 D122XXX416

一、本人國民身分證統一編號末三碼416與諧音【死一路】造成本人長期身體
不適經常看醫生，為讓本人身體恢復健康請貴所准予變更統號。

二、檢附醫生診斷證明書1份

唐二
臺南市溪心里1鄰安中路二段306號

06-247XXXX

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