Page 249 - 1060323表單及範例
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門牌委託書
本人因： □V 工作 □行動不便
□路途遙遠 □其他：
無法親自前往申請:
□V 1.位於 府安路 街路 五 段 112 巷 弄門牌初編：共 1 戶
□ 2. 街路 段 巷 弄 號之 門牌改編、增編、合併
□V 3.門牌證明：共 1 份
□V 4.鋁質門牌：共 1 面
特委託 金大中 代為申辦。
此致
臺南市安南區戶政事務所
委 託 人： 李偉大 (簽章)
身分證統一編號： D123XXX369
戶籍地址：臺南市安南區溪心里1鄰安中路二段XXX號
電 話： 06-247XXXX
受委託人： 李儶X (簽章)
身分證統一編號： D123XXX214
戶籍地址：臺南市安南區溪心里1鄰安中路二段XXX號
電 話： 06-247XXXX
中 華 民 國 106 年2 月 16 日
