Page 69 - 1060323表單及範例
P. 69
門牌委託書
本人因： □工作 □行動不便
□路途遙遠 □其他：
無法親自前往申請: 段巷
□ 1.位於 街路 弄門牌初編：共 戶
□ 2. 街路 段 巷 弄 號之 門牌改編、增編、合併
□ 3.門牌證明：共 份
□ 4.鋁質門牌：共 面
特委託 代為申辦。
此致
臺南市安南區戶政事務所
委 託 人： (簽章)
身分證統一編號： (簽章)
戶籍地址：
電 話：
受委託人：
身分證統一編號：
戶籍地址：
電 話：
中華民國 年月 日
