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原住民身分約定書
□夫（父） 今依原住民身分法
立 約 定 書人□妻（母）
□第七條
□第十條規定，雙方同意：
□一、□□妻夫原□□山平地地原住民身分，約定變更為□□平山地地原住民身分。
□男 取得□□山平地地原住民身分。
□二、未成年子女□女
□男 □父姓 並
□三、未成年子女□女 約定從□ 母 姓為
□原住民傳統姓名
取得□□平山地地原住民身分。
□四、其他
特立本書約為憑，並據以申辦戶籍登記。
此致
臺南市安南區戶政事務所
立約定書人父(夫)： （簽章）
身分證統號：
戶籍住址： 縣 鄉鎮 里鄰 路 段
市 市區 街
樓之
巷弄 號 （簽章）
立約定書人母(妻)：
身分證統號：
戶籍住址： 縣 鄉鎮 里鄰 路 段
市 市區 街
巷 弄 號 樓之
中華民國 年 月 日
