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26 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]
जारी करने क तारीखः
समा0 होने क तारीखः
13. शु Uक का भुगतानः नेट बD]कग / माँग ZाYट (डीडी)
शु1कः
िलएिलए लागूलागू
शु1कःशु1कः
न लाइससलाइसस केके िलएिलए लागूलागू शु1कः 1000/- nपये और समय-समय पर के 8k सरकार ारा यथा िनधारत सेवा कर।
न
नएए
नएए लाइसस
केके
लाइसस
14. घोषणाः मD सMयिनuा से घोषणा करता ँ / करती ँ तथा पुिQ करता ँ / करती ँ Cक मे री अिधकतम जानकारी और िवास के
अनुसार उपयु िववरण सही है।
आवेदक के ह9ता(र …………………………………………………
–– आईआरडीएआईआरडीएआई आई –– 2 2 एलएफएलएफ
–
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फाम
ाम
फाम
ाम
फ –– आईआरडीएआईआरडीए आ – 2 2 एलएफएलएफ
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[िविनयमिविनयम 3(9) 3(9) द द ] ] ]
[िविनयमिविनयम
देखेख
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3(9) 3(9)
देखेख
अह,तांतरणीयअह,तांतरणीय
अह,तांतरणीयह,तांतरणीय
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बीमाबीमा
भारतीयभारतीय बीमाबीमा िविनयामकिविनयामक औरऔर िवकासिवकास ाा िधकरणधकरण
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भारतीयारतीय
िविनयामकिविनयामक
औरऔर िवकासिवकास ा
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लाइससलाइसस संसं . ……………………………. ……………………………
औरऔर हािनहािन िनधा
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करनेकरने
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ब बीमाीमा अिधिनयमअिधिनयम , 1938 , 1938 केे क अधीनअधीन सव
कसव
क औरऔर हािनहािन िनधा
रकिनधा
रक केके 3प मम काय
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करनेकरने केके िलएिलए लाइसस
3प3प
बीमाीमा अिधिनयमअिधिनयम, 1938 , 1938 केके
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bी / bीमती / कु मारी ……………………………………………………………………………….
पता मकान सं. ………………………………………. गली …………………………………
शहर / िजला …………………………………………….. राzय ……………………………….
िपन कोड ………………………….
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जो ………………………………………………………………………………………………………………….के
एकमा* 9वामी के ?प म+ कायरत हD और संथान क िजनक सदयता संया …………………………………………….है, को
िविनPदQ शु Uक अदा करने तथा आव^यक घोषणा करने के उपलय म+ इसके ारा बीमा अिधिनयम, 1938 क धारा 64-यूएम के अधीन
……………………………………………से तीन वष क अविध के िलए सव'(क और हािन िनधारक के ?प म+ काय करने के िलए
ािधकृ त Cकया जाता है।
यह लाइस+स ( Cदन )………..(माह)……………………………( वष )………………………. को समा0 होगा।
नाम……………………………………………………………………………………. को िन िलिखत िवभाग और bे णी
आबंटत हD :
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