Page 153 - Ebook IC S01

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8. घोषणा : मD सMयिनuा से घोषणा करता ƒँ / करती ƒँ तथा पुिQ करता ƒँ / करती ƒँ Cक उपयु िववरण मे री अिधकतम जानकारी

और िव€ास के अनुसार सही है।
आवेदक के ह9ता(र ……………………………………
( िविधवत कं पनी / फम ारा अिधकृ त )
––

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फ –– आईआरडीएआईआरडीएआई आई –– 4 4 एलएफएलएफ
फाम
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[िविविनयमिनयम 4(14(133)])]
[ [िविविनयम 4(14(1 3
िनयम
3)])]
[

अह,तांतरणीयह,तांतरणीय
अह,तांतरणीयअह,तांतरणीय
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ािधकरण
भारतीयारतीय
भ बीमाबीमा िविनयामकिविनयामक औरऔर िवकासिवकास ािधकरण

बीमाबीमा

औरऔर
भारतीयभारतीय

िवकासिवकास
ािधकरणािधकरण
िविनयामकिविनयामक

लाइससलाइसस
ल
लाइससाइसस संसं . ……………………... ……………………..

. ……………………... ……………………..
संसं

बीमाीमा अिधिनयमअिधिनयम, 1938 , 1938 केके
लाइसस

3प
िनधा
रक
ब अधीनअधीन सव
कसव
क औरऔर हािनहािन िनधा
रक केके 3प मम काय
काय
करनेकरने केके िलएिलए लाइसस

ब बीमाीमा अिधिनयमअिधिनयम , 1938 , 1938 केे क अधीनअधीन सव
कसव
क औरऔर हािनहािन िनधा
रकिनधा
रक केके 3प3प मम काय
काय
करनेकरने केके िलएिलए लाइससलाइसस

(कारपोरेकारपोरे
( ( (कारपोरेकारपोरे टट ) )
टट))
कं पनी/ फम- का नामः………………………………………………………………………………………………
पंजीकृ त पताः………………………………………………………………………………………………………… …
को िविनPदQ शु Uक अदा करने और आव^यक घोषणा करने के उपल†य म+ इसके ारा Cदनांक ( Cदन -माह-
वष )……………………………………………… से तीन वष के िलए सव'(क / हािन िनधारक के ?प म+ काय करने के िलए बीमा
अिधिनयम, 1938 क धारा 64-यूएम के अधीन ािधकृ त Cकया जाता है।
यह लाइस+स Cदनांक ( Cदन -माह- वष )……………………………………. को समा0 होगा।
िनदेशक / भागीदार का िववरण उनक वैयि)क लाइसस संया एवं आबं0टत िवभाग और सदयता के तर सिहत िन#िलिखत हैः-

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िनदेशक /
भागीदार
के लाइस+स
और
सद9यता का
िववरण
हैदराबाद, Cदनांक ( Cदन -माह- वष )…………………………………………
िनदेशक / भागीदार का नाम

फोटो िनदेशक 1 फोटो िनदेशक 2 फोटो िनदेशक 3
नाम ……………………………… नाम………………………. न ाम………………
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