Page 155 - Ebook IC S01
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फ –– आईआरडीएआई आईआरडीएआई –– 5 5 एएफएएफ
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1. मD अनुरोध करता ँ / करती ँ Cक िन िलिखत लाइस+ स का नवीकरण तीन वष क अितर अविध के िलए कर+ ।
1. वतमान लाइस+ स का िववरण
(कक)) एसएलए सं . ( अिनवाय ) :
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(कक
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(खख))
( ( (खख ) ) लाइस+ स का भावी Cदनांकः
(गग))
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(गग ) ) समाि0 क तारीखः
2. संथान क सदयता का िववरणः
(कक)) सदयता /पहचान- प2 संयाः
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(
(
(कक
(खख))
( ( (खख ) ) पहचान- प2 जारी करने क तारीखः
(गग)) आबं0टत सदयता का तरः
)
(गग
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3. सव'(क और हािन िनधारक का नामः
4. 9थायी पताः
5. वतमान पताः
( यCद वतमान पते म+ परवतन हो तो माण9व?प डॉक अपलोड कर+ )
6. आबंटत िवभाग
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2. मD घोिषत करता ँ /करती ँ Cक लाइस+स के िलए मे रे िपछले आवेदन क तारीख के बाद
(i) मD स (म (े*ािधकार के 8यायालय ारा िवि(0 नहa पाया गया ँ /पाई गई ँ।
(ii) मD स(म (े*ािधकार के 8यायालय ारा आपरािधक दुEविनयोजन अथवा आपरािधक िवासघात अथवा धोखेबाजी अथ वा
जालसीजी अथवा कोई भी अपराध करने के िलए अवेरत करने अथवा यास करने का/ क दोषी नहa पाया गया ँ /नहa पाई
गई ँ।
(iii) मD Cकसी भी धोखाधड़ी/बेईमानी म+ जानबूझकर साझेदारी करने अथवा गु0 ?प से सहयोग देने अथवा बीमा क Cकसी भी
पॉिलसी अथ वा बीमाकता के कायA क जाँच-पड़ताल के समापन से संबंिधत Cकसी भी 8याियक काय वाही के दौरान बी माकता
अथवा बीमाकृ त 3ि के िवng गलतबयानी करने का/ क दोषी नहa पाया गया ँ /नहa पाई गई ँ।
(iv) मे रा लाइस+स Cकसी भी समय बीमा िनयं*क /भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण ारा िनर9त नहa Cकया गया है।
(v) मD घोिषत करता ँ /करती ँ Cक मे रे पास वह यो Oयता िनरं तर जारी है िजसके आधार पर मे रा उपयु लाइस+स जारी Cकया गया
था।
(vi) सव'(ण काय क कु ल संVया और मामल क Mयेक bेणी म+ संबg रािश िनPदQ करते ए वैधता अविध के िपछले 5 वषA के
दौरान मे रे ारा Cकये गये सव'(ण काय को वष -वार और कं पनी-वार दशानेवाली कायिनrपादन रपोट के संबंध म+ एक वचन-
प* सं लc है।
(vii) सव'(ण काय के अितर , मD अ8य 3वसाय से भी संबंिधत रहा/रही ँ िजसका िववरण नीचे Cदया गया हैः
अथवामD Cकसी अ8य 3वसाय से संबंिधत नहa ँ।
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