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34 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]

(viii) बीमा अिधिनयम, 1938 क धारा 42डी म+ अनहता के संबंध म+ उिUलिखत Cकसी भी उपबंध को लागू करते ए मुझे कभी

अयोOय नहa ठहराया गया है।
3. 3वसाय क ि9थितः
0 छा* 0 3वसायी 0 कारोबार 0 कमचारी 0 सेवा 0 गृिहणी 0 अ8य

4.रोजगार का िववरणः
क) या आवेदक वतमान म+ िनयोिजत है? हाँ / नहa ……………………
ख) यCद हाँ, तो नीचे Kयोरा द+ और िनयोजक से ा0 अनापि माणप* (एनओसी) क 9कै न क ई ित भी सं लc कर+ ।

िनयोजन क अविध
िनयोा का काय का
संगठन का 9व?प Cकस Cकस
नाम 9व?प
तारीख से तारीख तक

(सरकारी/ अध -सरकारी/ िनजी (बीमा सव'(ण
फम , बीमा कं पनी, कारपोरे ट से संबंिधत,

सव'(क , सरकारी (े* का अ8य )
उप5म , अ8य )

ग) Cकये गये Cकसी अ8य काय / 3वसाय का िववरणः

फम का नाम पदनाम काय का 9व?प

5. या आवेदक 31 मई 1970 को सव'(क और हािन िनधा रक के ?प म+ कायरत रहा है ? यCद उर हाँ है तथा आवेदक के पास बीमा
अिधिनयम, 1938 तथा उसके अधीन बनाये गये िनयम और िविनयम म+ उिUलिखत कोई भी योOयता नहa है, तो आवेदक को Cकसी
मिज9mेट या नोटरी पिKलक के सम( िविधवत् ली गई शपथ के तौर पर एक घोषणा अिनवायतः करनी होगी।
6. शु Uक का भुगतान; नेट बD]कग /माँग ZाYट (डीडी)/एनईएफटी/आरटीजीएस

100/- nपये का शु Uक तथा समय-समय पर के 8k सरकार ारा यथािनधारत लागू सेवा कर।
7. यCद लाइस+ स समा0 होने के बाद अिधकतम छह महीने क अविध तक 9तुत Cकया जाता है, तो लाइस+ स शु Uक 100 nपये और

750/- nपये का अथ -दंड और समय-समय पर के 8k सरकार ारा यथािनधारत लागू सेवा कर देय होगा (साथ ही, यो8यता क नोटरीकृ त

ित भी संल6 कर ) ।
8.घोषणा :
मD सMयिनuा से घोषणा करता/करती ƒँ तथा पुिQ करता/करती ƒँ Cक मे री अिधकतम जानकारी और िव€ास के अनु सार उपयु िववरण
सही है।
आवेदक के ह9ता(र ……………………………………………………………………………

Cदनांकः
9थानः

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