Page 29 - คู่มือระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน โรงเรียนบ้านกุดนาค้อ
P. 29

29


                                        แบบบันทึกการสัมภาษณ์และเยี่ยมบ้านนักเรียน



                                                                   ชั้น.................................................................



                   1. ชื่อ................................................................นามสกุล........................................................เลขที่.............
                   2. ชื่อผู้ปกครอง......................................................................อาชีพ............................................................
                          สถานที่ประกอบอาชีพ คือ...............................................................รายได้........................ต่อเดือน
                          ที่อยู่ปัจจุบัน...........................หมู่ที่........................ชื่อหมู่บ้าน.........................................................

                          ตำบล.........................อำเภอ..............................จังหวัด................................โทรศัพท์....................
                   3. ชื่อบิดา...............................................นามสกุล..........................................อาชีพ.....................................
                          สถานที่ประกอบอาชีพ คือ...............................................................รายได้........................ต่อเดือน
                          ที่อยู่ปัจจุบัน    ที่เดี่ยวกับที่อยู่ผู้ปกครอง    บ้านเลขท.................หมู่ที่.....................
                                                                                 ี่
                          ตำบล.........................อำเภอ..............................จังหวัด................................โทรศัพท์....................
                   4. ชื่อมารดา...........................................นามสกุล..........................................อาชีพ.....................................
                          สถานที่ประกอบอาชีพ คือ...............................................................รายได้........................ต่อเดือน

                                                                                 ี่
                          ที่อยู่ปัจจุบัน    ที่เดี่ยวกับที่อยู่ผู้ปกครอง    บ้านเลขท.................หมู่ที่.....................
                          ตำบล.........................อำเภอ..............................จังหวัด................................โทรศัพท์....................
                   5. สถานะบิดามารดา    อยู่ร่วมกัน   แยกกันอยู่   หย่าร้าง       หม้าย
                   6. วัตถุประสงค์ที่ต้องไปพบผู้ปกครอง  คือ .................................................................................................

                   7. สถานที่ไปเยี่ยม
                          ที่อยู่ปัจจุบัน    ที่เดี่ยวกับที่อยู่ผู้ปกครอง    บ้านเลขท.................หมู่ที่.....................
                                                                                 ี่
                          ตำบล...................................อำเภอ..........................................จังหวัด............................................

                   8. สภาพภายในบ้านและบริเวณทั่วไป.........................................................................................................
                   ......................................................................................................................................................................
                   ......................................................................................................................................................................
                   8. ข้อมูลเกี่ยวกับครอบครัว...........................................................................................................................
                   ......................................................................................................................................................................

                   9. งานในบ้านนักเรียนต้องรับผิดชอบ..........................................................................................................
                   ......................................................................................................................................................................
                                      ้
                   10. ความคิดเห็นและขอเสนอแนะของครูที่ไปเยี่ยมบ้านนักเรียน
                   ......................................................................................................................................................................
                   ......................................................................................................................................................................


                        (ลงชื่อ)...................................................   (ลงชื่อ)...................................................

                        (.............................................................)   (.............................................................)
                                    ครูที่ปรึกษา                               ครูที่ปรึกษา
                        ..................../......................../................   ..................../......................../................
   24   25   26   27   28   29   30   31   32   33   34