Page 19 - חוברת
P. 19

‫מה עלינו לעשות?‬                                 ‫אירוע חריג וכמעט אירוע‬

                                                      ‫	 •הערכת מצב המטופל ומתן טיפול נדרש‪.‬‬                                                                ‫מה הוא אירוע חריג‬
                                   ‫	 •מתן הסבר למטופל‪/‬לבני המשפחה‪ ,‬מוקדם ככל האפשר‪.‬‬
                                                                                                       ‫אירוע העונה על כל הקריטריונים הבאים‪ :‬בלתי צפוי ובלתי רצוי‪ ,‬אירע במהלך‬
                                                                                ‫	 •דיווח‬               ‫או בעקבות טיפול של כל אחד מאנשי הצוות‪ ,‬וגרם לפגיעה במטופל או באיש‬

            ‫	 •יש לדווח בעל פה בהקדם האפשרי אך ורק למנהל סקטור במרפאה‪ ,‬למנהלת‬                                                                              ‫צוות‪ ,‬ונדרשת התערבות ודיווח‪.‬‬
                                                    ‫וליחידה לניהול סיכונים ולשלוח דוח אירוע‪.‬‬
                                                                                                                                                      ‫דוגמאות לאירוע חריג‬
          ‫	 •יש לתעד ברשומה הרפואית תיאור עובדתי מפורט הכולל את הפעולות שננקטו‪.‬‬
                                                                     ‫	 •צוות היחידה לניהול סיכונים‪:‬‬                                 ‫	 •טעות בזיהוי מטופל ברישום רפואי או בטיפול בו‪.‬‬
                                                                                                              ‫	 •חבלה‪ ,‬נזק או סיבוך במהלך הטיפול כגון‪ :‬נפילה‪ ,‬כוויה‪ ,‬תופעות לוואי‬
    ‫ד"ר אורי שליאום‪ ,‬ריקי אוחיון‪ -‬סיעוד‪ ,‬אנה חסקין – רוקחות‪ ,‬נורית נחמיה – מזכירה‪.‬‬
                                                                                                                                                                            ‫מסוכנות וכו'‪.‬‬
    ‫דוח כמעט אירוע‬             ‫דוח אירוע חריג‬            ‫איך‬                                                ‫	 •פגיעה בעקרונות חוק זכויות החולה‪ :‬אוטונומיה‪ ,‬סודיות רפואית‪ ,‬צנעת‬
       ‫טופס ממוחשב‬                     ‫טופס ידני‬  ‫מדווחים?‬
                                                                                                                                                                 ‫הפרט‪ ,‬הסכמה מדעת‪.‬‬
     ‫למילוי מהמחשב‬              ‫לשליחה ליחידה‬                                                                                               ‫	 •חשש או חשד לטעות או לאיחור באבחון‪.‬‬

                                  ‫לניהול סיכונים‬                                                                                                                      ‫	 •טעות במתן טיפול‪.‬‬
                                                                                                                                                       ‫	 •סירוב מטופל לקבל טיפול חיוני‪.‬‬
    ‫הדיווח באתר המחוזי –‬                                                                                                                               ‫	 •חוסר יכולת לאתר את המטופל‪.‬‬
                ‫ניהול סיכונים‬                                                                            ‫	 •חשד לאלימות‪/‬הזנחה‪/‬פגיעה בחסר ישע‪ .‬להזכירכם חלה גם חובת דיווח‬

                                                                                                                                                                 ‫בחוק לעו"ס‪/‬למשטרה‪.‬‬
                                                                                                                          ‫	 •השתלשלות חריגה אחרת ‪ -‬למשל אלימות כלפי עובדים‪.‬‬

                                                                                                                                               ‫	 •תביעה‪/‬תלונה או איום בתביעה‪/‬תלונה‪.‬‬
                                                                                                     ‫	 •בקשות לעיון בתיק הרפואי ע"י עו"ד או בן משפחה או אדם אחר המחשידות‬

                                                                                                                                                                     ‫לתלונה או לתביעה‪.‬‬
                                                                                                                                              ‫	 •כל אירוע שהצוות רואה בו ראוי לדיווח‪.‬‬

                                                                                                                                                                  ‫כמעט אירוע‬

                                                                                                       ‫	 •כל אחד מהאירועים לעיל שכמעט והתרחש אולם נמנע‪/‬נעצר לפני או ללא‬
                                                                                                                                                                              ‫שנגרם נזק‪.‬‬

                                                                                                     ‫	 •כל חריגה ברצף השירות התקין‪ ,‬בין שנגרמה על ידי גורם אנושי‪ ,‬אירגוני‪ ,‬ציוד‬
                                                                                                                                         ‫או שיטות ושנעצרה לפני או ללא שנגרם נזק‪.‬‬

‫‪19‬‬
   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24