Page 51 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019

C. PENYAKIT MENULAR
Dalam 1 tahun terakhir apakah anggota keluarga menderita penyakit menulardi bawah ini :
Panas, Batuk pilek, Radang tenggorokan Diare
Radang Paru (Pneumonia) Demam Berdarah
TB Paru Tipus abdominalis
Radang Paru (Pneumonia) Malaria
Malaria Hepatitis
Lain-lain, Sebutkan

Jika ada salah satu di atas, isi data di bawah ini
NO Nama Penyakit Nama Penderita Umur
1.
2.
3.
4.
5.

D. PENYAKIT TIDAK MENULAR
Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit di bawah ini
Kanker Gagal ginjal kronis
Hipertensi Stroke
Kencing Manis (Diabetes Melitus) Hipertiroid
Penyakit jantung koroner Penyakit sendi/rematik
Gagal Jantung Lain-lain, Sebutkan

Jika ada salah satu di atas, isi data di bawah ini
NO Nama Penyakit Nama Penderita Umur)
1.
2.
3.
4.
5.

E. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA ANGGOTA KELUARGA (Selain penyakit di
bagian C dan D) seperti : Anemia pada ibu hamil, Balita Gizi Buruk/Kurang (lakukan
pengukuran antropometrik), Balita gangguan Tumbang, gangguan kesehatan gigi, gangguan
jiwa)
Jika ada, isi data di bawah ini :
NO Nama Penyakit Nama Penderita Umur)
1.
2.
3.
4.
5.

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 45