Page 54 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019

K. KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI
Isi pertanyaan dibawah ini jika keluarga memiliki anak usia 0-59 bulan!
NO Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap?
2. Apakah setiap bulan balita di lakukan penimbangan/dibawa ke Posyandu?
3. Apakah balita memiliki KMS?
4. Apakah dalam 6 bulan terakhir mendapatkan kapsul vitamin A?

L. PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU
NO Pertanyaan Ya Tidak
Perilaku Hygine
1. Apakah keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun?
2. Apakah buang air besar di jamban?
3. Apakah keluarga menyikat gigi setiap hari?
Penggunaan Tembakau
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
5. Apakah biasa merokok di dalam rumah ketika bersama anggota keluarga
yang lain?
6. Apakah setuju dengan kebijakan kawasan tanpa rokok?
Perlaku konsumsi
Apakah keluarga selalu mengkonsumsi :
7. buah-buahan segar?
8. Sayur-sayuran?
9. Makanan/minuman manis?
10. Makanan asin?
11. Makanan berlemak/berkolesterol/gorengan?
12. Makanan yang dibakar?
13. Bumbu penyedap?
14. Minuman berkafein?
15. Makanan olahan dari tepung (mie instant)?

Pengetahuan tentang layanan fisioterapi
16. Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan fisik atau aktifitas
fungsional (aktifitas terganggu / tidak bisa beraktifitas)?
17. Jika ada, apakah gangguan tersebut diatasi sendiri (mengobati diri sendiri,
dukun dll) ?
18. Apakah pernah mendapat layanan fisioterapi ketika bapak/ibu dan anggota
keluarga mengalami gangguan fisik dan aktifitas fungsional) ?

M. PEMBIAYAAN KESEHATAN
NO Kepemilikan Jaminan Kesehatan Ya Tidak
Apakah mempunyai jaminan pembiayaan kesehatan untuk keperluan rawat jalan atau rawat inap
dibawah ini?

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 48