Page 53 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019

sifrofloksasin) tanpa diresepkan?
3. Apakah keluarga mengetahui bentuk obat yang sudah tidak bisa digunakan
lagi?
4. Apakah keluarga biasa mengkonsumsi jamu/obat tradisional?
5. Apakah anda tahu cara mengolah jamu/obat tradisional ?
6. Apakah keluarga mengetahui bahwa obat tradisional juga memiliki efek
samping?
7. Apakah ibu meminum tablet tambah darah selama kehamilan
8. Bila Ya, apakah ibu teratur meminumnya
9.
10. Apakah ibu tahu bentuk tablet tambah darah yang sudah tidak bisa
digunakan lagi
11. Apakah ibu meminum asam folat selama kehamilan
12. Bila Ya, apakah ibu teratur meminumnya
13. Apakah ibu tahu manfaat asam folat selama kehamilan
14. Jika ada anggota keluarga yang sakit, apakah mendapatkan obat
15. Apakah ada kotak P3K dan isinya di rumah
16. Apakah anda tau masa kadaluarsa obat

I. KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO Pertanyaan Ya Tidak
1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah mempunyai masalah gigi dan atau mulut?
2. Apakah merasa terganggu dengan masalah gigi dan mulut yang dialami?
3. Dalam 12 bulan terakhir, apakah menerima perawatan atau pengobatan gigi
dan atau mulut?

J. KESEHATAN REPRODUKSI
NO Pertanyaan Ya Tidak
Alat/Cara KB
1. Apakah ada pasangan usia subur dalam keluarga?
2. Apakah pasangan menggunakan alat/cara KB untuk mencegah/menunda
kehamilan?
3. Apakah pasangan menggunakan alat/cara KB alamiah?
Riwayat Kehamilan dan persalinan
4. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga?
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
6. Apakah mengkonsumsi pil zat besi (fe)?
7. Apakah ibu mendapatkan TT
8. Apakah persalinan di lakukan difsiliats pelayanan kesehatan?
9. Apakah persalinan dibantu oleh dokter/bidan/tenaga kesehatan?
Ibu Menyusui
10. Apakah ada ibu menyusui?
11. Apakah ibu memberikan ASI ekkslusif selama 6 bulan?
12. Bila bayi sakit, apakah ibu memberikan obat ?

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 47