Page 17 - Microsoft Word - Pedoman Pelaksanaan Seleksi Calon Kepala Sekolah tahun 2022.docx

LAMPIRAN 4. Format Identitas Peserta

INDENTITAS CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : ...........................................................................

2. NUPTK : ...........................................................................

3. NPA PGRI/ NIP : ...........................................................................

4. Pangkat/Golongan *) : ...........................................................................

5. Masa Kerja sebagai Guru : ............... Tahun ............ Bulan ............

7. Jenis Kelamin : L / P *)

8. Tempat, tgl lahir : ...................................., .....................................

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : ...........................................................................
10. Jenis/Jenj. Pend.Tempat Tugas : TK/RA,SMP/MTs,SMA,SMK,PLB *)

11. Sekolah Tempat Tugas

a. Nama Sekolah/Madrasah : .............................................................................

b. Alamat Sekolah/Madrasah : .............................................................................

c. Kecamatan : .............................................................................

d. Kabupaten/Kota : .............................................................................
e. Provinsi : .............................................................................

f. Nomor Telepon Sekolah/madrasah : .............................................................................

g. NPSN : .............................................................................

Malang, ... November 2022
Mengetahui: Pemohon,
Kepala Sekolah/ Ketua Cabang,

(.............................................) (.........................................)

Ket. *) Coret yang tidak perlu.