Page 7 - 2021 Benefits Guide SPANISH

RESUMEN DE BENEFIFICIOS MÉDICOS —
1. Elija la red más amplia Choice Plus, o la red Navigate Plus de la prima más baja. 2. Seleccione su plan.
Los planes de United Healthcare (UHC) pagan beneficios a dos niveles: a nivel dentro de la red o a el nivel fuera de la red; beneficios dentro la red
se muestran a continuación. los participantes cubiertos reciben mayores beneficios cuando utilizan hospitales de la red y médicos, y usted paga
más cuando se usan los hospitales y médicos fuera de la red. Ver resúmenes de beneficios y (SBC) para los detalles y la cobertura fuera de la red.

H.R.A. Navigate Plus (Narrow) H.R.A. Choice Plus H.S.A. Choice Plus
Beneficios Dentro de la Red PCP Y Referencia a Especialistas es PCP Y Referencia a Especialista CP Y Referencia a Especialista
P
Requerido NO es Requerido NO es Requerido
Contribuición de DMC
H.R.A.: Enero-Marzo 100%, Abril-Junio 75%, Julio-Sept. 50%, Octubre—Diciembre 25% / H.S.A. Enero 50%, Julio 50%
Empleado Solo $750 $750 $500
Empleado + Esposo(a) $1500 $1500 $1,000
Empleado + Hijos(as) $1500 $1500 $1,000

Empleado + Familia $1500 $1,500 $1,000

Deducible
Individual $2,000 $2,000 $2,000
Familia $4,000 $4,000 $4,000

Máximo Desembolso Anual (incluye el deducible)
Individual $3,000 $3,000 $3,000

Familia $6,000 $6,000 $6,000
Co-Seguro (Usted Paga) 20% 20% 20%
Servicios Médicos PCP: $25 copago PCP: $25 copago 20% después del deducible
(Hasta Máximo Desembolso) Especialista: $50 copago Especialista: $50 copago

Visitas Virtuales $0 costo $0 costo $50 copago

Internado en Hospital 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible
20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible
Cirugía Ambulatoria

Centro de Urgencias $50 por visita $50 por visita $50 por visita
Sala de Emergencia 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible

Diagnóstico $0 copago $0 copago 20% después del deducible
Lab/X-Ray Simple
MRI/PET/CAT/Nuclear 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible
Medicine

Prescripciones Después del deducible Después del deducible Después del deducible
Genérico 20% 20% 20%
Marca Preferida 20% 20% 20%

No-Preferida
20% 20% 20%
Medicinas Preventivas Genéricas No Costo Genéricas No Costo Genérico: No costo
20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible
Medicinas de Especialidad

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