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Capítulo 4. Comprensión de la seguridad operacional 4-5

Lugar Tripulación/
Organización de trabajo equipo Defensas Resultado

Organización Condiciones Errores
y que producen Actos inseguros Accidente
y
decisiones de la errores y violaciones
administración violaciones

Defensas creadas por el sistema de aviación

Figura 4-2. Modelo de causalidad de los accidentes
(Adaptado del trabajo del Prof. James Reason)

Estos actos inseguros pueden ser el resultado de errores ordinarios o pueden ser el resultado de
violaciones deliberadas de las prácticas y los procedimientos prescritos. El modelo reconoce que en el lugar
de trabajo hay muchas condiciones que conducen a error o violaciones y que pueden afectar al
comportamiento individual o de equipo.

4.4.11 Estos actos inseguros se cometen en un contexto operacional que incluye condiciones
inseguras latentes. Una condición latente es el resultado de una acción o decisión adoptada mucho antes
de un accidente. Sus consecuencias pueden permanecer latentes durante mucho tiempo. Individualmente,
estas condiciones latentes generalmente no son perjudiciales, puesto que, en primer lugar, no se perciben
como fallas.

4.4.12 Las condiciones inseguras latentes sólo pueden llegar a ser evidentes una vez que se han
quebrado las defensas del sistema. Estas condiciones puedan haber estado presentes en el sistema mucho
antes de un accidente y generalmente las crean quienes toman decisiones o las autoridades de
reglamentación y otras personas que están muy lejos, en tiempo y espacio, del accidente. El personal que
ejecuta las operaciones puede heredar defectos del sistema, tales como los que crean un diseño deficiente
del equipo o de las tareas; objetivos incompatibles (p. ej., servicio a tiempo o bien seguridad operacional);
defectos de organización (p. ej., comunicaciones internas deficientes); o malas decisiones de la administra-
ción (p. ej., postergación de una cuestión de mantenimiento). Las actividades de gestión de la seguridad
operacional que son eficaces procuran identificar y mitigar estas condiciones inseguras latentes en todo el
sistema, en vez de realizar actividades localizadas para reducir a un mínimo los actos inseguros de los
individuos. Esos actos inseguros sólo pueden ser síntomas de problemas de seguridad operacional, no
causas.

4.4.13 Aun en las organizaciones mejor dirigidas, la mayoría de las condiciones inseguras latentes
comienzan en quienes toman decisiones. Este personal directivo también está sujeto a limitaciones y
predisposiciones humanas normales, así como también a limitaciones de tiempo, presupuestarias, políticas