Page 143 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ
P. 143
B3-202
19th HA National Forum
4. Development of Causal Statement
ผลลัพธ์สุดท้ายของขั้นตอนนี้จะได้สาเหตุรากเหง้า (root cause) สิ่งที่จาเป็นต้องให้ความสาคัญมากท่ีสุดในการทา Development of Causal Statement คือ ส่วนท่ีเป็น root cause โดยเฉพาะอย่างย่ิง unsafe act เมื่อนา cause ท่ีเป็นรากมาประกบรวมกับ problem statement จะได้ข้อความซึ่งเป็นภาพรวมคาอธิบายของรากปัญหาซึ่งประกอบด้วย 3 ส่วนคือ cause, event และ effect เพื่อนามาพิจารณาต่อในขั้นสุดท้าย ว่าเป็น root cause แท้จริงหรือไม่ โดยใช้ กฎการพิจารณา 5 ข้อ (5 cause rules)
5. Identification of solution and corrective actions
Corrective action คือ การแก้ปัญหาในจุดที่เกิดผิดพลาด ส่วน solution คือการหาทาง วางแผนเพ่ือป้องกันไม่ให้เกิดการผิดพลาดขึ้น อีกด้วย action แบ่งเป็น 3 ระดับ คือ 1) Strong action 2) Intermediate action 3) Weaker action ใน 1 RCA จะต้องมี action ระดับ strong หรือ intermediate อย่างน้อย 1 strong/intermediate action จึงจะถือว่าเป็นการแก้ปัญหาที่มาจาก Root Cause Analysis ในระดับที่สามารถ ยอมรับได้ เม่ือได้ actions แล้วนามาระบุกิจกรรมในตารางโดยจาเป็นอย่างย่ิงต้องระบุเจ้าของ (owner) ผู้รับผิดชอบในการดาเนินการทาหน้าที่ เป็นผู้วัดผลด้วยตัวชี้วัด ปฏิบัติตามแผนการวัดตามช่วงเวลาการวัดผลไว้ กาหนดวิธีการและทาการตามรอย(tracing method) รวมถึงทาหน้าที่ ในการสื่อสารกับผู้ที่มีส่วนเก่ียวข้องกับระบบหรือที่ได้มีการออกแบบใหม่
6. Implementation
การมอบหมายแผนการดาเนินการเพ่ือนาสู่การปฏิบัติควรที่จะมอบหมายจนถึงระดับบุคคล (individual)
7. Measurement
อย่างน้อยต้องมี 1 ตัววัด จะเป็นการวัด process หรือ out come ก็ได้
8. Feedback
การกระบวนการสะท้อน ควรทาในระดับองค์กรจนถึงระดับบุคคล ได้แก่ จาก staff จากผู้ป่วย หรือญาติผู้ป่วยซึ่งมีแนวทางปฏิบัติชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรมีข้อกาหนดของการรักษาความลับ ในกระบวนการ feedback ท่ีชัดเจน
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 143
