Page 142 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ
P. 142
B3-202
19th HA National Forum
Individual RCA2 Process
1. Event, Hazard, System vulnerability
ขั้นเกิดเหตุ เป็นการเข้าไปจัดการกับเหตุเพื่อควบคุมไม่ให้เกิดการเสียหายเพิ่มขึ้น เช่น risk mitigation จัดเก็บส่ิงของหรือยาท่ีเก่ียวข้อง และอาจทา ใหเ้ กดิ อนั ตรายโดยไมจ่ า เปน็ จะตอ้ งทา การสบื ความหรอื พสิ จู นใ์ ดๆ ทงั้ สนิ้ จดุ มงุ่ หมายคอื เพอื่ ปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ อนั ตรายหรอื ความเสยี หาย ท่ีรุนแรงเพิ่มขึ้น
2. Risk-base prioritization
การนาเหตุการณ์ที่ได้รับทราบมาทา Risk - base prioritization ผลลัพธ์ของขั้นนี้จะทาให้ตัดสินใจได้ว่า ว่าเรื่องน้ันควรนามาทบทวนแบบ RCA หรือไม่ มีจุดสังเกตที่น่าสนใจ คือ ในกรณีที่เป็น near miss หรือ close call (ยังไม่ได้เกิดความเสียหายกับผู้ป่วยเพียงแต่เป็นความเสี่ยงที่เรา สามารถดักจับได้ก่อน จึงไม่เกิดอุบัติการณ์ข้ึน) กรณีนี้ควรที่จะนึกคาดการณ์ว่าหากเกิดเหตุการณ์นี้ข้ึนความเสียหายที่รุนแรงท่ีสุด จะไปถึงระดับใด ซง่ึ จะทา ให้ priority ในการทบทวนแกไ้ ขเพมิ่ ขน้ึ โดยการทา risk matrix คอื ผลคณู ของความรนุ แรงและโอกาสเกดิ เหตกุ ารณ์ (severity x likelihood) โดยใช้ตาราง 4 x 4 แล้วจะได้ค่าคะแนนซึ่งให้น้าหนักการพิจารณาว่าจะนาอุบัติการณ์นั้นมาทา RCA หรือไม่
3. What happen? Fact finding and flow diagramming
• ทาการอธิบายถึงเหตุการณ์เทียบคู่ไปกับความเป็นจริง โดยใช้เคร่ืองมือท่ีเก่ียวข้องคือ Event Flow diagram หรือTimeline
• จากน้ันนาเข้าสู่กระบวนการ Theme Generated Questions โดยใช้ข้อคาถาม 75 ข้อที่เรียกว่า 75 Trigger Questions แล้วจัดกลุ่ม
คาตอบ แบ่งออกเป็น 6 กลุ่มคือ 1) กลุ่ม communication 2) กลุ่ม training 3) กลุ่มfatigue/scheduling 4) ENV/Eqm
5) rules/policies/procedure 6) barriers
• ทาการทบทวน(review) ข้อมูลตามความเป็นจริงในแต่ละระยะของ diagram ที่บันทึกไว้แบ่งเป็น 7 หมวดที่สาคัญคือ 1) สถานที่ที่เกิด
เหตุการณ์ 2) เคร่ืองมือหรือผลิตภัณฑ์ product ที่เกี่ยวข้อง 3) การสัมภาษณ์ staff 4) สัมภาษณ์ผู้ป่วยครอบครัวหรือผู้แทนผู้ป่วย
5) ทาการทบทวนเอกสาร ได้แก่ internal document ซึ่งประกอบด้วยนโยบายที่เก่ียวข้องแนวทางท่ีเกี่ยวข้องเวชระเบียนท่ีถูกบันทึกไว้ 6) การทบทวน external document เอกสารท่ีเกี่ยวข้องซ่ึงอยู่นอกหน่วยงาน 7) ข้อมูลจากผู้เชี่ยวชาญ
• นาข้อมูลมาจัดกลุ่มในรูปแบบของ Fish bone Diagram จุดท่ีสาคัญท่ีสุดในการเขียนคือการระบุความเล่ม statement ซึ่งต้องประกอบ ด้วย event + access การเขียน Fish bone Diagram จะต้องแยกแยะระหว่าง active unsafe และ latent condition ใช้ 5 Why ในการถามนามาสู่ action ในการแก้ไข
142 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
