Page 144 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ
P. 144
B3-202
19th HA National Forum
บทส่งท้าย
12 กิจกรรมทบทวน ล้วนเป็นการชวนให้เราหันมามองเร่ืองราวของตนเองซึ่งสะท้อนถึงการพัฒนา ในข้ันเริ่มต้นของการพัฒนาจะพบว่า เป็นการทบทวนเพื่อปรับปรุงแก้ความผิดปกติและปัญหาท่ีเกิดขึ้น แต่เมื่อก้าวถึงขั้นพัฒนาแล้ว จะเห็นการนาสิ่งที่เราเรียนรู้จากการทบทวนและ พัฒนาไปแลกเปลี่ยนกับผู้อ่ืน เราจะทาจากแรงกระตุ้นภายใน อยากพัฒนาจากความรู้สึกภายใน หมั่นเรียนรู้ว่าวันนี้ต้องดีกว่าเม่ือวาน การดูแลรักษา จะเปล่ียนจากการดูแลจัดการแก่ผู้ป่วยโดยเราทาการดูแลทุกอย่างในรายบุคคล เป็นการพยายามหาโอกาสแก้ไข/ดูแลเชิงระบบ สอดแทรกการ สร้างเสริมสุขภาพซ่ึงช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองให้ดีขึ้น RCA ช่วยหาโอกาสแก้ไขความเสี่ยงเชิงรุกมากข้ึนภายใต้ความเชื่อทางคุณภาพท่ีว่า ความผิดพลาดท่ีทาให้เกิด adverse event มักจะมีสาเหตุเชิงระบบซ่อนอยู่เสมอ เมื่อทบทวนจะรู้สาเหตุ เลิกโทษกันไปมา มองกันและกันในแง่ดีข้ึน ทางานอย่างมีความสุขขึ้น ผู้รับบริการปลอดภัยมากข้ึน 12 กิจกรรมทบทวนจึงยังคงเป็นกิจกรรมสาคัญซึ่งเป็นรากฐานของการพัฒนา เป็นเครื่องมือ ที่ใช้ควบคู่กับทา RCA และการจัดการความเส่ียง ท่ีช่วยหมุนวงรอบการพัฒนาให้ต่อเน่ืองเกิดผลลัพธ์คุณภาพท่ีแท้จริง
ข้อค้นพบใหม่ทีไ่ด้จากเรือ่ง
• การทบทวนนาไปสู่การแก้ไขเชิงระบบ เม่ือเกิดเหตุต่างๆ ขึ้น ส่ิงแรกที่ต้องทาคือแก้ปัญหาท่ีหน้างาน ถัดไปคือการวิเคราะห์รากเหง้าของ ปัญหาเพื่อป้องกันปัญหาเกิดซ้า แล้วปรับปรุงเชิงระบบโดยใช้หลักการของ 3P (purpose - process - performance) และการใช้ 3 P ในการดาเนิน การออกแบบแก้ไข ควรเร่ิมต้นจากการตั้ง purpose เสมอ
• Maturity ของการทบทวนมอี ยู่ 5 ขน้ั จากการทบทวนเปน็ ครงั้ คราวจนถงึ ทบทวนสมา่ เสมอจนเกดิ วฒั นธรรมความปลอดภยั อยา่ งแทจ้ รงิ
• 12 กิจกรรมทบทวนจึงยังคงเป็นกิจกรรมสาคัญซึ่งเป็นรากฐานของการพัฒนา เป็นเครื่องมือท่ีใช้ควบคู่กับทา RCA และการจัดการ ความเสี่ยง ที่ช่วยหมุนวงรอบการพัฒนาให้ต่อเนื่อง
• การทบทวน นอกจากจะนามาซึ่งผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยแล้ว ยังเป็นการพัฒนาระบบงานให้ดีขึ้น ช่วยทางานง่ายขึ้น เร็วขึ้น สะดวกขึ้น นอกจากน้ียังช่วยให้ทางานด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ (Humanize) ทาให้สามารถทางานได้อย่างน่ารัก เป็นที่ขอบคุณ ซ่ึงเป็นส่วนหนึ่ง ของการสะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพ
• RCA2 จะช่วยให้การทา RCA ง่ายและเกิดความสาเร็จเพิ่มขึ้น เนื่องจากทาให้เห็นรายละเอียดของแต่ละขั้นตอนและเน้นการ action ที่เพ่ิมขึ้น
144 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
