Page 141 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ

B3-202
19th HA National Forum
1. Severity to risk การทา RCA2 เปลยี่ นการมอง severity อยา่ งเดยี วไปสกู่ ารมอง risk ซงึ่ risk ตอ้ งมาจากการคณู กนั ระหวา่ งความรนุ แรง (severity) กับ ความน่าจะเป็นของการเกิด (likely hood) ตารางคูณจะทาให้ทราบว่าเรื่องใดที่มีน้าหนักความจาเป็นเร่งด่วนท่ีจะต้องทา RCA ก่อน 2. Team and timing อดีตท่ีผ่านมาแม้แต่ในสหรัฐอเมริกาเองก็ยังไม่มีการกาหนดว่าทีมในการทา RCA จะต้องประกอบด้วยใครบ้าง แต่ในภายหลังหลักฐานทางวิชาการได้ยืนยันชัดเจนว่าจาเป็นต้องมีการกาหนดองค์ประกอบของทีมทบทวน RCA และให้มีการกาหนดห้วงเวลาการ
ทบทวนที่ชัดเจน
3. 75 Trigger questions เม่ือพิจารณาขั้นตอนการทา RCA จะพบว่า ขั้นตอนที่ 4 (การมอง Swiss cheese) เป็นขั้นตอนที่ยากที่สุด
เพราะต้องอาศัยท้ังความรู้ และผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ มีประสบการณ์ ช่วยกันมองหาช่องโหว่และโอกาสที่ทาให้เกิดความผิดพลาดซึ่งซ่อนอยู่ในเรื่อง น้ัน RCA2 ออกแบบให้มีการถาม 75 คาถาม เพื่อช่วยให้สามารถทะลวง Swiss cheese ได้ง่ายขึ้น ซ่ึงสอดคล้องกับแนวทางการถามเกี่ยวกับ 2P Experienced ที่ปรากฏใน HA มาตรฐานใหม่
4. 5 Rule Causal State หรอื สาเหตรุ าก ซงึ่ มี 5 ขอ้ เมอื่ ทบทวนไดส้ าเหตรุ ากแลว้ กน็ า มาวเิ คราะหโ์ ดยเทยี บเขา้ กบั 5 Rule Causal State
5. Action level เมื่อกาหนด action ออกมาแล้ว ทีมนาจะต้องพิจารณาเกี่ยวกับ action โดยจัดเป็นระดับ เพ่ือให้เห็นความสาคัญใน การนาสู่การปฏิบัติ
6. Leadership governance คือ การที่ทีมนาระบุว่า ทีมนาจะทาอะไรบ้างเพื่อยืนยันว่า RCA น้ีเป็น RCA ท่ีมีประสิทธิภาพและจะถูกนา ไปใช้ประโยชน์ในการจัดการแก้ไขเรื่องนั้นๆ อย่างได้ผล
RCA2 Team member and Interview
RCA2 กาหนดว่า บุคคลที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับกระบวนการ RCA โดยจะทาหน้าที่เป็นทีมทบทวน (RCA2 team member) และผู้รับการ สัมภาษณ์ (interview) ผู้เก่ียวข้อง ได้แก่ 1.ผู้เชี่ยวชาญ 2.คนกลาง (ซึ่งไม่ได้เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์) 3.Unit leader 4.เจ้าหน้าท่ีด่านหน้าที่เก่ียวข้อง 5.ผแู้ ทนผปู้ ว่ ยและครอบครวั (เปน็ ผทู้ ผี่ ปู้ ว่ ยและครอบครวั แตง่ ตง้ั ใหท้ า หนา้ ทแี่ ทนในการเขา้ รว่ มทบทวนครงั้ นนั้ ) สว่ นเจา้ หนา้ ทใี่ นเหตกุ ารณ์ ผปู้ ว่ ย และ ครอบครวั ถอื วา่ เปน็ กลมุ่ ทมี่ โี อกาสเกดิ อคตใิ นการทบทวนสงู จงึ จดั อยใู่ นกลมุ่ ทร่ี บั การสมั ภาษณเ์ พอื่ ใหข้ อ้ มลู อนง่ึ องคป์ ระกอบของทมี ทบทวนอาจไม่ จาเป็นต้องครบทั้ง 5 กลุ่มคน โดยกลุ่มสาคัญท่ีจาเป็นจะต้องมีในทุกครั้งของการทบทวนคือ ผู้เช่ียวชาญ unit leader เจ้าหน้าท่ีด่านหน้าที่เก่ียวข้อง และคนกลาง ส่วนผู้แทนผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งหากยังมีความพร้อมไม่เพียงพอในการเข้าร่วมกระบวนการทบทวนก็สามารถละเว้นได้ตามบริบท
RCA2 Timing
การทบทวนควรจะเริ่มภายใน 72 ชั่วโมงและควรดาเนินการให้ส้ินสุดภายใน 45 วัน แล้วนาผลการทบทวนรวมถึงaction ที่ได้ไปประกบ รวมกับ Risk register review หรือ ในกรณีท่ีโรงพยาบาลยังไม่ได้ทา Risk register ก็สามารถที่จะทาการทบทวนแล้วเก็บผลการทบทวนรวมถึงการ action ไว้อ้างอิงแยกเป็นครั้งเป็นรายกรณี
8 Steps RCA2
การทา RCA แบบเดิมประกอบด้วย 5 ข้ันตอน คือ 1. Story and Timeline 2. Potential Change 3. Listen to the voice of staff 4. Swiss cheese 5. Creative Solutions การทา RCA square
มีท้ังหมด 8 ข้ันตอน โดยสามารถแยกให้เห็นรายละเอียด การปฏิบัติที่เพ่ิมขึ้นซึ่งทําาให้ RCA2 ทําาได้ง่ายขึ้น
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 141