Page 226 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ

C1-204
19th HA National Forum
พว.ธมลวรรณ ยอดกลกิจ
ยกตัวอย่างงานวิจัยท่ีปฏิบัติแล้วได้ผลสาเร็จโดยประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์มาพัฒนาแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคลาไส้ใหญ่และ ทวารหนกั ทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ทางหนา้ ทอ้ ง ความสา คญั ของการทา เรอ่ื งนเี้ นอื่ งจากโรคลา ไสใ้ หญแ่ ละทวารหนกั มมี ากขนึ้ พบมากในผสู้ งู วยั ซง่ึ ประเทศไทย จะเป็นสังคมสูงอายุแนวโน้มจึงพบมากข้ึน การรักษาด้วยการผ่าตัดต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในหอผู้ป่วยที่ทางานอยู่ผู้ป่วยที่เข้ารับการ ผ่าตัดมีวันนอนโรงพยาบาลนานถึง 19 วัน ต่างประเทศมีวันนอนเฉล่ีย 7 วัน โรงพยาบาลรามาธิบดีมีวันนอนเฉลี่ยเพียง 5 วัน และNursing sensitive outcome บางตัว
ยังสามารถพัฒนาให้ดีขึ้นได้ เม่ือวิเคราะห์สาเหตุโดยพิจารณา 3 ด้าน คือ โครงสร้าง กระบวนการและผลลัพธ์ พบว่าด้านโครงสร้างเป็นสิ่ง ท่ีไม่สามารถแก้ไขได้ในระยะเวลาอันสั้น จึงมุ่งการเปล่ียนแปลงกระบวนการเพ่ือให้ได้ผลลัพธ์ท่ีดีขึ้น กระบวนการท่ีนามาใช้คือการสร้างแนวปฏิบัติ จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่าการใช้ ERAS protocal ในกลุ่มผู้ป่วยท่ีได้รับ
การผา่ ตดั ลา ไสใ้ หญแ่ ละทวารหนกั ในโรงพยาบาลระดบั ตตยิ ภมู ิ สามารถเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษา ลดคา่ ใชแ้ ละลดวนั นอนโรงพยาบาล ได้ 2 วันคร่ึง โดยไม่เพ่ิม readmission ซึ่งจะเข้ากับความคุ้มค่าคุ้มทุน
วัตถุประสงค์ของงานวิจัยคือการสร้างแนวปฏิบัติและศึกษาผลลัพธ์การใช้ เนื่องจากยังไม่เคยมีแนวปฏิบัติมาก่อน วิธีดาเนินการวิจัยจึงเริ่ม จากการสรา้ งแนวปฏบิ ตั โิ ดยหา Evidence based ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั กลมุ่ โรค วเิ คราะหส์ งั เคราะหจ์ นไดแ้ นวปฏบิ ตั อิ อกมา ตรวจสอบความถกู ตอ้ งเพอื่ ให้ ไดม้ าตรฐาน รา่ งโครงรา่ งแนวปฏบิ ตั ซิ งึ่ ประกอบดว้ ยทมี สหสาขาวชิ าชพี แนวปฏบิ ตั แิ บง่ เปน็ 4 ระยะ คอื กอ่ นผา่ ตดั หลงั ผา่ ตดั กอ่ นจา หนา่ ยและหลงั จา หนา่ ย การพฒั นาแนวปฏบิ ตั ติ งั้ อยบู่ นพนื้ ฐานของการปฏบิ ตั เิ ดมิ ทป่ี ฏบิ ตั จิ นเปน็ บรบิ ทของโรงพยาบาล โดยเพมิ่ guidelineตา่ งๆ เพอื่ ใหม้ มี าตรฐาน มากขึ้น เช่น การconsult E.T. nurse (Enterostomal therapy nurse พยาบาลเฉพาะทางที่มีความชานาญในการดูแลแผลและออสโตมี) มีงาน วจิ ยั มากมายรองรบั การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลรว่ มกบั พยาบาลเฉพาะสาขาสามารถเพมิ่ ผลลพั ธท์ ดี่ แี ละลดคา่ ใชจ้ า่ ยเพมิ่ ความคมุ้ คา่ คมุ้ ทนุ ทา guideline เรื่องการฟื้นฟูสภาพ การเตรียมลาไส้ ( bowel preparation) การเตรียม stoma sitting การเฝ้าระวังภาวะ bowel ileus, wound&ostomy care การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ทแี่ ผล บทบาทเหลา่ นเี้ ชอื่ มโยงกบั พยาบาลเฉพาะทางทง้ั สนิ้ หลงั จากรา่ งแนวปฏบิ ตั แิ ลว้ ตอ้ งทา shortage ไวส้ อนและตดิ ตาม ความครบถ้วนของการปฏิบัติ รวมท้ังทา checklist ไว้สาหรับพยาบาล novice
หากผลการนาแนวปฏิบัติไปใช้ยังไม่ดีเท่าท่ีควรอาจเกิดจากคาถามการวิจัยไม่ได้ตอบสนองสิ่งท่ีผู้ปฏิบัติต้องการ นักวิจัยกับผู้ปฏิบัติไม่ได้มี เป้าหมายหรือกรอบเดียวกันในการพัฒนา ผู้ปฏิบัติอาจไม่มีความเข้าใจการใช้ evidence based หรือมีความรู้แต่มีทัศนคติทางลบกับงานวิจัย หรือมี ทศั นคตทิ ดี่ แี ตง่ านลน้ มอื จงึ ยงั ไมท่ า หรอื จะทา แตข่ าดการสนบั สนนุ จากองคก์ รหรอื กลวั ทจี่ ะปฏบิ ตั แิ ตกตา่ งจากผรู้ ว่ มงาน จากปญั หาดงั กลา่ วจงึ เลอื ก ใช้วิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการ action research แบ่งกลุ่มทดลอง ทา วัดผลและให้คาแนะนาไปพร้อมๆ กัน
เม่ือสร้างแนวปฏิบัติแล้วจึงโน้มน้าวให้ผู้ปฏิบัติเห็นคุณค่าและความสาคัญของการมีและใช้แนวปฏิบัติ ให้ความรู้โดยแบ่งกลุ่มย่อยทบทวน ซ้าๆ จนสามารถปฏิบัติได้และฝึกรายบุคคลให้แก่ผู้ที่ยังทาไม่ได้ การนาแนวปฏิบัติไปใช้แบ่งเป็น 2 ระยะเพ่ือให้เห็นการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้น โดย ระยะที่ 1 เป็นระยะปรับปรุงจะสะท้อนปัญหาอุปสรรคท่ีเกิดระหว่างการใช้งานและการแก้ไข ระยะที่ 2 ติดตามผลลัพธ์ท้ังด้านผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติ กลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 32 คน ประกอบด้วยผู้ป่วยอายุ 18 ปีขึ้นไปไม่มีภาวะสับสนพูดคุยรู้เรื่อง ไม่มีภาวะทุพโภชนาการท่ีรุนแรง แพทย์ประจาบ้าน และพยาบาล เครอื่ งมอื ทใี่ ชม้ ี 3 ประเภทไดแ้ ก่ 1) การคดั กรองผปู้ ว่ ยดว้ ยแบบประเมนิ ภาวะการรคู้ ดิ ทจี่ ะบอกไดว้ า่ ผปู้ ว่ ยสามารถรบั รตู้ อบคา ถามและ ปฏิบัติตามได้ 2)เครื่องมือดาเนินการวิจัยหรือแนวปฏิบัติที่จัดทาขึ้น 3) แบบบันทึกรวบรวมข้อมูล แบบประเมินความพึงพอใจ แบบประเมินการรับ รู้ต่อความสามารถของตัวเอง แบบประเมินความคิดเห็น ประเมินความร่วมมือและความพึงพอใจของผู้รับบริการ หลังจากวิเคราะห์ข้อมูลพบว่าใน ระยะที่ 2 ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าระยะท่ี 1 ทุกๆ ด้าน วันนอนโรงพยาบาลมีแนวโน้มลดลง ไม่มีความเสี่ยงหรือสถานการณ์ที่จะสร้างความไม่คุ้มค่าคุ้มทุน
หลังส้ินสุดงานวิจัยได้นาแนวปฏิบัติมาใช้อย่างต่อเนื่องทาให้ระยะเวลานอนโรงพยาบาลมีแนวโน้มลดลงใกล้เกณฑ์มาตรฐานมากข้ึน สร้างคุณค่าและความคุ้มทุนอย่างเห็นได้ชัด ด้านความพึงพอใจผู้ป่วยเห็นว่าพยาบาลช่วยเหลือและสังเกตติดตามอาการมากขึ้นมีการปฏิบัติเป็น มาตรฐานเดยี วกนั และยงั สง่ ผลใหค้ ะแนนดา้ นความมมี ารยาทและอธั ยาศยั ไมตรเี พมิ่ ขนึ้ ดว้ ย ในสว่ นของแพทยผ์ ปู้ ว่ ยประเมนิ วา่ แพทยม์ าตรวจรา่ งกาย บ่อยข้ึน ความพึงพอใจของผู้ใช้แนวปฏิบัติทั้งแพทย์ พยาบาล
226 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)