Page 249 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ

B1-205
19th HA National Forum
ดร.ภญ.อุษณีย์ วนรรฆมณี
ปัจจุบันประเทศไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุที่เพ่ิมมากข้ึน ซึ่งผู้สูงอายุบางคนมีหลายโรคท้ังเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคไต ดังนั้น การใชย้ าเพอื่ การรกั ษากม็ ากขน้ึ ตามไปดว้ ย ปญั หาจากการใชย้ าจงึ มมี าก ซบั ซอ้ น และอาจจดั การไดย้ าก ตอ้ งนา องคค์ วามรใู้ นปจั จบุ นั มาปรบั ใช้ โดย การมองปัญหาเชิงป้องกันก่อนท่ีปัญหานั้นๆ จะเกิด เป็นการทางานเชิงรุก
ปัจจัยท่มีีผลกระทบจากการใช้ยาในผู้สูงอายุ
(Factors Affecting Drug Response in Elders) ประกอบด้วย
1. Pharmacokinetic changes หมายถึง กลไกท่ีร่างกายจัดการกับยาท่ีได้รับ (What the body dose to the drug) เมื่อได้รับยา นั้นๆ เข้าไป ได้แก่
1.1 กระบวนการดูดซึมของยา (absorption) เม่ือผู้ป่วยรับประทานยาเข้าไปสู่ร่างกาย ยาจะมีการแตกตัวก่อน จากน้ันจะมีการละลาย ผ่าน เข้าสู่ Membrane เนื้อเยื่อท่ีลาไส้ และจะถูกดูดซึมเข้าระบบหลอดเลือดร่างกายของผู้สูงอายุมีความเปลี่ยนแปลงอย่างไรบ้าง
• ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารลดลง เช่น ยาบางชนิดต้องอาศัยความเป็นกรดในการละลาย เมื่อละลายยาไม่ได้การดูดซึมก็ลดลง เช่น ketoconazole, itraconazole เป็นต้น
• พ้ืนที่การดูดซึมยาลดน้อยลง การไหลเวียนเลือดไปที่ลาไส้ลดลง ยาจะถูกดูดซึมลดลง เช่น ketoconazole, itraconazole, ferrous, vitamin B12 เป็นต้น
1.2 การบริหารยาโดยการท/แปะ ผิวหนังของผู้สูงอายุจะมีการเปล่ียนแปลง สภาพผิวบางลง, สูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง, เลือดมาเล้ียงลดลง
ยาบางชนิด อาจจะดูดซึมมากข้ึน แต่ในบางครั้งยาบางชนิดอาจจะดูดซึมลดลง เพราะมีเลือดมาเล้ียงที่ผิวหนังลดลงทาให้ไม่สามารถนายา จากหลอดเลือดเล็กๆ ไปสู่หลอดเลือดใหญ่ หรือในบางคนการใช้ยาชนิดแปะอาจจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง เช่น ยา Fentanyl Patch ในคนที่อายุน้อย ยาดูดซึมได้ดีกว่า แต่ในผู้สูงอายุมียาอยู่ในร่างกาย ได้ยาวนานกว่า จึงต้องรอให้ยาออกฤทธ์ิ เพราะยาอาจจะกดการหายใจได้
1.3 การกระจายตัวของยา (distribution) เป็นข้ันตอนที่ยากระจายไปยัง Tissue โดยมีปัจจัยที่เก่ียวข้อง ประกอบด้วย
• ปริมาตรในการกระจายตัว (Volume of distribution/Vd) เนื่องจากผู้สูงอายุจะมีปริมาณน้าในร่างกายที่ลดลง ถ้ายาน้ันละลายใน นา้ ไดด้ ี จะสง่ ผลให้ Vd ลดลง ซงึ่ จะทา ใหค้ วามเขม้ ขน้ ของยาเพมิ่ ขนึ้ ดว้ ย จะทา ใหเ้ กดิ Toxicity จากยาไดง้ า่ ย และผสู้ งู อายมุ กี ารสะสมไขมนั ในรา่ งกาย เพมิ่ ขนึ้ สง่ ผลใหค้ วามเขม้ ขน้ (Concentrate: Cons) ของยาในกระแสเลอื ดหรอื เนอื้ เยอื่ ตา่ งๆ จะลดลง เพราะยาจะกระจายไปสะสมในไขมนั ทว่ั รา่ งกาย
และยาจะสะสมอยู่ในร่างกายนานข้ึน เช่น ยาสลบ, ยา Beta Blocker เป็นต้น ซ่ึงจะทาให้คนไข้มีอาการซึมลง เสี่ยงต่อการผลัดตก หกล้มได้ง่าย
• ระดับโปรตีนในร่างกาย ผู้สูงอายุ โปรตีนอัลบูมิน ลดลง ซ่ึงมักเกิดจากการรับประทานอาหารได้น้อยลง ทาให้ยาที่จับกับโปรตีน จะ มีความเป็นอิสระ จึงเพิ่มความเสี่ยง จากพิษของยาได้มากข้ึน ในขณะท่ี ผู้สูงอายุ จะมี Alpha 1 – acid glycoprotein เพิ่มขึ้น มักเกิดในภาวะที่มี
การอักเสบ เช่น ยา warfarin , NSIADs, phenytoin เป็นต้น
• การหมุนเวียนโลหิต/การทําางานของหัวใจลดลง เมื่อหัวใจทางานไม่ดี ทาให้อวัยวะต่างๆ ขาดเลือดไปเลี้ยง ส่งผลให้ยาไปยังอวัยวะ
ต่างๆ ลดลง เช่นกัน
1.4 การเผาผลาญและกําาจัดสารพิษของร่างกาย (metabolism) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดขึ้นท่ีตับนั้น แต่ผู้สูงอายุจะมีขนาดตับที่เล็กลง เพราะ
เลือดท่ีมาเลี้ยงท่ีตับลดลง เนื่องจากหลายสาเหตุ ขณะที่กระบวนการ metabolism ประกอบด้วย 2 phase คือ Oxidative metabolism ใน Phase I reaction เปน็ ปฏกิ ริ ยิ า ซงึ่ ผา่ น cytochrome P450 ลดลง ในสว่ นนจี้ ะไดร้ บั ผลกระทบมากกวา่ ฉะนนั้ ยาใดทต่ี อ้ งผา่ น Phase I จะทา ให้ ยานั้นสะสนในร่างกายนาน เนื่องจากถูกทาลายน้อยลง แต่ Phase II reaction ปฏิกิริยา Conjugative metabolism ท่ีตับ มักไม่มีการเปล่ียนแปลง จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ผ่าน Phase I แล้วเปล่ียนมาเป็นยาที่ผ่าน Phase II จะทาให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากยิ่งข้ึน ยาในกลุ่ม Benzodiazepam เป็นยาที่ ผ่าน Phase I คือ Diazepam ค่าคร่ึงชีวิตจะยาวนาน ทาให้เส่ียงต่อการหกล้ม ดังนั้นจึงมียา ที่ผ่าน Phase II เป็นทางเลือก เช่น lorazepam, oxazepam, temazepam
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 249