Page 261 - לקט חוקים 2023 להדפסה

‫דף ‪ 1‬מתוך ‪161 4‬‬

‫‪.‬‬ ‫יע׳מ׳וילהאעוועב"די)‪2‬ה(‪.‬מעסיק)‪(1‬‬ ‫א׳ ו‪-‬ג׳ בטופס זה‬ ‫חלקים‬
‫בטופס זה ימולא‬ ‫חלק ב׳‬
‫לאחר מילוי חלק ג׳ בטופס זה‪ ,‬חובה על המעסיק למסור את‬
‫הטופס לפקיד השומה וכן לעובד ‪ /‬לשאיריו‪ ,‬או למי מטעמם‪.‬‬
‫במקרים בהם ניתנו על ידי המעסיק הנחיות לקופות הגמל‬
‫בחלק ג‪ ,1.‬באחריות העובד למסור טופס זה לקופות הגמל‪.‬‬ ‫לכבוד פקיד שומה‬

‫הטופס כתוב בלשון זכר ‪ -‬מתייחס גם לנקבה‬

‫הודעה על פרישה מעבודה‬

‫יש למלא את הטופס בעת פרישתו המוחלטת והסופית של העובד‪ ,‬כאשר לעובד הפורש נצברו סכומים וזכויות בגין תקופת‬
‫עבודתו אצל המעסיק ממנו פרש וזאת‪ ,‬בין אם הכספים משולמים על ידי המעסיק במישרין ובין אם באמצעות קופות גמל‪.‬‬

‫‪//‬‬ ‫טופס זה‪ o :‬מקורי ‪ o‬מתקן טופס קודם מתאריך‬ ‫חלק א׳ ‪ -‬הודעת המעסיק‬

‫תאריך לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫א‪ 1.‬פרטי העובד‬

‫מספר זהות‬

‫‪//‬‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת‬ ‫רחוב‬
‫‪ o‬העובד הוא בעל שליטה)‪ (3‬במעסיק‬
‫מס' בית‪/‬דירה יישוב‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫‪ o‬העובד הוא קרוב)‪ (4‬של בעל השליטה במעסיק‪ ,‬הקירבה‪:‬‬

‫מספר טלפון‪/‬נייד‬

‫כתובת‬ ‫א‪ 2.‬פרטי המעסיק‬

‫מיקוד‬ ‫מס' בית‪/‬דירה יישוב‬ ‫רחוב‬ ‫מספר תיק ניכויים שם‬

‫מספר טלפון‪/‬נייד‬ ‫‪9‬‬

‫כתובת דואר אלקטרוני‬

‫תקופת העבודה)‪(7‬‬ ‫תאריך הפרישה)‪(6‬‬ ‫א‪ 4.‬תקופת העבודה‬ ‫א‪ .3.‬סיבת הפרישה )סמן אחת מהאפשרויות(‬

‫תאריך התחלת העבודה‬ ‫‪ o 1‬יציאה לגימלאות‪ ,‬פיטורין או התפטרות‬
‫‪ o 2‬פטירה‬
‫חלקי שנים בשנים‬ ‫בימים‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬
‫‪ o 3‬נכות יציבה של ‪ 75%‬לפחות)‪(5‬‬

‫א‪ 5.‬תקופות עבודה לא רציפות ‪ /‬שינויים בשיעורי המשרה ‪ /‬הפחתות שכר)‪(8‬‬

‫שיעור משכורת‬ ‫תאריך סיום‬ ‫תאריך התחלה‬ ‫שיעור משכורת‬ ‫תאריך סיום‬ ‫תאריך התחלה‬
‫לתאקחורפונה)ה‪(9‬‬ ‫המשרה‬ ‫לתאקחורפונה)ה‪(9‬‬ ‫המשרה‬
‫ב‪%-‬‬ ‫יום‬ ‫שנה חודש‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫ב‪%-‬‬ ‫יום‬ ‫שנה חודש‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬

‫משכורת ‪ -‬חבות פיצויים)‪(12‬‬ ‫משכורת מבוטחת אחרונה)‪(11‬‬ ‫א‪ 6.‬משכורת העובד‬
‫משכורת חודשית אחרונה)‪(10‬‬

‫ר״י‪ ,‬אגף בכיר טכנולוגיות דיגיטליות ומידע )מעודכן ל ‪(3.2023 -‬‬ ‫א‪.7.‬קצבה ממעסיק או משלם מטעמו )להלן‪" :‬פנסיה תקציבית"(‪ ,‬בגין תקופת העבודה )יש לסמן ‪ V‬לפי העניין(‬
‫‪ o‬העובד לא זכאי לפנסיה תקציבית‪.‬‬

‫‪ o‬העובד זכאי לפנסיה תקציבית החל מתאריך ______________‪ ,‬המשכורת לפיה מחושבת הפנסיה התקציבית ______________ ‪.₪‬‬

‫א‪ 8.‬תשלום מענק פרישה לשיעורין‬

‫הסכום בש"ח‬ ‫תאריך התשלום‬ ‫הסכום בש"ח‬ ‫תאריך התשלום‬ ‫הסכום בש"ח‬ ‫תאריך התשלום‬
‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬

‫‪T3‬‬