Page 259 - לקט חוקים 2023 להדפסה

‫‪0101/130‬‬ ‫דף ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫כרטיס עובד)‪(1‬‬

‫סמן‪/‬י √ בריבוע המתאים‬ ‫ובקשה להקלה ולתיאום מס על ידי המעסיק)‪(1‬‬

‫לפי תקנות מס הכנסה )ניכוי ממשכורת ומשכר עבודה(‪ ,‬התשנ"ג ‪1993 -‬‬

‫שנת המס‬

‫למתן‬ ‫אסמכתא למעסיק‬ ‫מהווה‬ ‫במתשחכיולרתת)כ‪(1‬להשענותבד‪.‬מסא)םאחאל"כשיהנומינבהפלראטיישםר‪-‬איחשרלתה(‪.‬צההיטרופעלס‬ ‫עבודתו‪ ,‬וכן‬ ‫ימולא על‪-‬ידי כל עובד עם תחילת‬ ‫זה‬ ‫טופס‬
‫שבוע ימים‪.‬‬ ‫כך תוך‬ ‫מס בחישוב‬ ‫הקלות במס ולעריכת תיאומי‬
‫}ראה הסברים )לפי המספרים( מעבר לדף{‬

‫א ‪ .‬פ ר ט י ה מ ע ס י ק )למילוי ע"י המעסיק(‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם‬

‫‪9‬‬

‫ב ‪ .‬פר ט י ה ע ו ב ד ‪ /‬ת )יש לצרף צילום תעודת זהות כולל ספח‪ .‬אם צורף בעבר‪ ,‬יש לצרף צילום רק אם היו שינויים בפרטים‪ .‬למי שאין מספר תעודת זהות יש‬
‫לצרף צילום דרכון ואישור ‪ /‬רשיון שהייה בישראל שנתנו על ידי רשות האוכלוסין וההגירה(‬
‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות )‪ 9‬ספרות(‬

‫כתובת פרטית‬ ‫מספר דרכון )למי שאין מספר ת‪.‬ז‪(.‬‬

‫מיקוד‬ ‫עיר‪/‬ישוב‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‪/‬שכונה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מין‬
‫חבר בקופת חולים‬ ‫חבר קיבוץ‪/‬מושב שיתופי‬ ‫תושב ישראל‬
‫‪ o‬כן ‪ o‬לא‬
‫‪ o‬כן‪ ,‬שם הקופה‬ ‫‪ o‬נשוי‪/‬אה ‪ o‬גרוש‪/‬ה ‪ o‬כן‬ ‫‪ o‬רווק‪/‬ה‬ ‫‪ o‬זכר‬

‫‪ o‬לא‬ ‫‪ o‬לא‬ ‫‪ o‬פרוד‪/‬ה )חובה לצרף אישור פ"ש(‬ ‫‪ o‬נקבה ‪ o‬אלמן‪/‬ה‬

‫‪/‬‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬

‫ד‪ .‬פרטים על הכנסותיי ממעסיק זה‬ ‫ג‪ .‬פרטים על ילדיי שבשנת המס טרם מלאו להם ‪ 19‬שנה )עפ“י ספח תעודת זהות(‬
‫אני מקבל‪/‬ת‪) :‬ראה הסברים מעבר לדף(‬ ‫סמן‪/‬יי√ ליד שם הילד‪ :‬בטור ‪ 1‬אם הילד נמצא בחזקתך‬
‫תאריך תחילה העבודה)‪(1‬‬ ‫‪ o‬משכורת חודש)‪(2‬‬
‫בשנת המס‬ ‫בטור ‪ 2‬אם את‪/‬ה מקבל‪/‬ת בגינו קצבת ילדים מב"ל‬

‫‪ o‬משכורת בעד משרה נוספת)‪(3‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר זהות‬ ‫‪ 2 1‬שם‬

‫‪ o‬משכורת חלקית)‪(4‬‬
‫‪ o‬שכר עבודה )עובד יומי()‪(5‬‬
‫‪ o‬קצבה)‪(6‬‬
‫‪ o‬מלגה)‪(1‬‬

‫ה‪ .‬פרטים על הכנסות אחרות‬

‫‪ o‬אין לי הכנסות אחרות ממשכורת )משכורת חודש‪ ,‬בעד משרה‬
‫נוספת‪ ,‬משכורת חלקית‪ ,‬שכר עבודה(‪ ,‬מקצבה וממלגה)‪(1‬‬

‫‪ o‬יש לי הכנסות אחרות כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ o‬שכר עבודה )עובד יומי()‪(5‬‬ ‫‪ o‬משכורת חודש)‪(2‬‬
‫‪ o‬משכורת בעד משרה נוספת)‪ o (3‬קצבה)‪(6‬‬
‫‪ o‬מלגה)‪(1‬‬ ‫‪ o‬משכורת חלקית)‪(4‬‬
‫אם יש לך הכנסה אחרת ‪ -‬נא סמן‪/‬י‪:‬‬

‫‪ q‬אבקש לקבל נקודות זיכוי ומדרגות מס כנגד הכנסתי זו‬
‫)סעיף ד(‪ .‬איני מקבל‪/‬ת אותן בהכנסה אחרת)‪(7‬‬
‫‪ q‬אני מקבל‪/‬ת נקודות זיכוי ומדרגות מס בהכנסה‬
‫אחרת ועל כן איני זכאי‪/‬ת להן כנגד הכנסה זו)‪(8‬‬

‫ר״י‪ ,‬אגף בכיר טכנולוגיות דיגיטליות ומידע )מעודכן ל ‪/11.2022 -‬ב(‬ ‫‪ q‬אין מפרישים עבורי לקרן השתלמות בגין הכנסתי‬
‫האחרת‪ ,‬או שכל הפרשות המעסיק לקרן השתלמות‬

‫בגין הכנסתי האחרת מצורפות להכנסתי האחרת)‪(9‬‬
‫‪ q‬אין מפרישים עבורי לקצבה‪/‬לביטוח אובדן כושר‬
‫עבודה‪/‬פיצויים בגין הכנסתי האחרת‪ ,‬או שכל הפרשות‬
‫המעסיק לקצבה‪/‬לביטוח אובדן כושר עבודה‪/‬פיצויים‬

‫בגין הכנסתי האחרת מצורפות להכנסתי האחרת)‪(10‬‬

‫ו‪ .‬פרטים על בן‪/‬בת הזוג‬

‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות )‪ 9‬ספרות(‬

‫מספר דרכון )למי שאין מספר זהות( ‪ o‬אין לבן‪/‬בת הזוג כל הכנסה ‪ o‬יש לבן‪/‬בת הזוג הכנסה מ‪ q :‬עבודה‪/‬קצבה‪/‬עסק ‪ q‬הכנסה אחרת‬

‫ז ‪ .‬ש י נ ו י י ם ב מ ה ל ך ה ש נ ה )כולל שינויים הקשורים לבקשה להקלה בחישוב המס מעבר לדף(‬

‫חתימת העובד‪/‬ת‬ ‫תאריך ההודעה‬ ‫פרטי השינוי‬ ‫תאריך השינוי‬
‫‪//‬‬
‫‪//‬‬
‫‪//‬‬

‫‪T1‬‬