Page 263 - ספר חוק מס הכנסה 2022

‫‪119‬‬ ‫לכבוד‬
‫❏ פקיד השומה‬
‫הרשום בלשון זכר מתיחס גם לנקבה‬
‫❏ המעסיק‬
‫)סמן √ בריבוע המתאים(‬
‫פרטי המעביד‬
‫מספר תיק ניכויים ‪9‬‬ ‫בקשה להקלה במס‬
‫ליחיד הזכאי לתואר אקדמי‪/‬תעודת מקצוע‬ ‫שם‬

‫החל משנת המס ‪*2008‬‬ ‫פרטי העובד‬

‫)סעיפים ‪40‬ג עד ‪40‬ה לפקודת מס הכנסה(‬ ‫שם פרטי‬

‫כתובת‬

‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬

‫לפי הסעיפים ‪40‬ג עד ‪40‬ה לפקודה ואני מצהיר כי‪:‬‬ ‫אני מבקש לקבל זיכוי לשנת המס‬

‫סיימתי לימודים אקדמיים‪/‬לימודי הוראה‪/‬לימודי מקצוע במוסד להשכלה גבוהה‪/‬סמינר‪/‬אחר )פרט‪/‬י(‬
‫וקיבלתי‪:‬‬

‫מספר שנות לימוד‬ ‫בתאריך ‪/ /‬‬ ‫בתחום‬ ‫❏ תואר ראשון)‪(1‬‬

‫מספר שנות לימוד‬ ‫בתאריך ‪/ /‬‬ ‫בתחום‬ ‫❏ תואר שני)‪(2‬‬

‫מספר שנות לימוד‬ ‫בתאריך ‪/ /‬‬ ‫ברפואה‪/‬רפואת שיניים‬ ‫❏ תואר שלישי)‪(3‬‬

‫מספר שנות לימוד‬ ‫בתאריך ‪/ /‬‬ ‫❏ תואר שלישי "ישיר")‪ (4‬בתחום‬

‫מספר שנות לימוד‬ ‫בתאריך ‪/ /‬‬ ‫בתחום‬ ‫❏ תעודת מקצוע)‪(5‬‬

‫‪ / /‬מספר שנות התמחות‬ ‫תאריך סיום‬ ‫❏ התמחות)‪ ,(6‬לאחר תואר ראשון או שני בתחום‬
‫תאריך התחלה ‪/ /‬‬

‫אם הנך מגיש דו"ח למס הכנסה עליך למלא בשדה ‪ 181/182‬בטופסי ‪ 1301‬ו ‪ 135 -‬קודים כמפורט להלן‪:‬‬

‫קוד ‪ - 4‬סיום לימודי תואר שלישי ישיר‬ ‫קוד ‪ - 1‬סיום לימודי תואר ראשון‬
‫קוד ‪ - 5‬לימודי מקצוע‬ ‫קוד ‪ - 2‬סיום לימודי תואר שני‬

‫קוד ‪ - 12‬סיום לימודים לתואר ראשון ולתואר שני‬ ‫קוד ‪ - 3‬סיום לימודי תואר שלישי ברפואה‪/‬רפואת שיניים‬

‫ר״י‪ ,‬החטיבה לארגון ומערכות מידע )מעודכן ל ‪(10.2020 -‬‬ ‫הטופס מהווה אסמכתא גם למעביד וגם בהגשת הדוח השנתי‬
‫למתן הקלות במס ולעריכת תיאומי מס בחישוב הכנסת המבקש‪/‬ת‬

‫הצהרת המבקש‬
‫◆ אני מצהיר בזאת כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הם מלאים ונכונים וכי נקודות הזיכוי הנ"ל לא נדרשו על ידי משום גורם אחר‪.‬‬

‫◆ ידוע לי שהשמטת פרטים או מסירת פרטים לא נכונים הינה עבירה על פקודת מס הכנסה‪.‬‬

‫תאריך שם חתימה‬

‫* טופס זה מותאם לשימוש החל משנת המס ‪ ,2008‬לשנות מס קודמות יש להשתמש בטופס ‪ 119‬שפורסם באינטרנט‬
‫ללא ציון שנת מס‪.‬‬

‫‪T21‬‬