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evidencia frente a daño

En el ajetreado ejercicio de la medicina es importante tener ac-
ceso rápido y eficaz a la información a fin de obtener los datos Grado A Basado en evidencia orientada al paciente
más importantes con la mayor rapidez posible, y así mejorar la sólida y de buena calidad. (Revisión
asistencia. sistemática o metaanálisis que muestra
Un excelente paso en esta dirección ha sido la Strength of beneficio, revisión Cochrane con
Recommendation Taxonomy (SORT, «clasificación de la fiabi- recomendaciones claras, ensayo comparativo
lidad de la recomendación») . Los grados A, B o C nos dan una aleatorizado de gran calidad orientado al
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idea rápida y simple para juzgar la calidad de la evidencia en que paciente.) Ejemplo: acupuntura en pacientes
se fundamenta una intervención concreta. Una toma de decisio- con náuseas y vómitos.
nes basada únicamente en datos científicos tiene sus limitaciones. Grado B Basado en evidencia orientada al paciente
Una de ellas es que la evidencia no contempla el daño potencial. poco sólida o de calidad limitada. Ejemplo:
Aunque la evidencia sea de grado A, el daño potencial de una de- jengibre en pacientes con artrosis.
terminada intervención puede neutralizar su efecto.
Por ejemplo, el estudio RALES, publicado en el New En- Grado C Basado en evidencia de consenso, del
gland Journal of Medicine en 2001 , demostró que la espirono- ejercicio médico habitual, de opinión,
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lactona mejoraba en grado significativo las variables clínicas en orientada a la enfermedad. Ejemplo: estudios
pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Un artículo de segui- que muestran una reducción en la glucemia
miento que se publicó en la misma revista científica en 2004 3 pero ningún estudio en seres humanos que
demostró que, después de la publicación de este estudio, el nú- demuestre utilidad en diabéticos.
mero de recetas emitidas para espironolactona se incrementó
de forma significativa en Ontario, Canadá, desde 34:1.000 pa-
cientes en 1994 hasta 149:1.000 pacientes en 2001. Así pues, los Gradación del daño potencial
médicos canadienses estaban ejerciendo la medicina basada en
la evidencia y sus hábitos de prescripción lo reflejaban. El estu- A diferencia de la gradación de la evidencia, no hay un sistema
dio de seguimiento también hizo notar que, pese a este ejercicio de gradación unificado y aceptable del daño de las intervencio-
de la medicina basada en la evidencia, cuando se utilizaba espi- nes. En la clasificación de los tres niveles de daño por grados
ronolactona junto con inhibidores de la enzima convertidora utilizamos la siguiente escala de gradación:
de angiotensina (ECA), las tasas de ingresos hospitalarios y de
mortalidad por hiperpotasemia eran significativamente más Grado 3 Este tratamiento tiene el potencial de
elevadas. De hecho, cuando los investigadores tuvieron en (máximo daño) ocasionar invalidez permanente.
cuenta el número de muertes relacionadas con hiperpotasemia, Ejemplo: cirugía mayor bajo anestesia
no observaron una reducción en el número de ingresos ni en la general o efectos carcinógenos del
tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con- fitofármaco Aristolochia (aristoloquia
gestiva (ICC) después de la publicación del estudio RALES. La larga).
ventaja inicial de mejorar las variables clínicas en la ICC que se
observó en este estudio original no resultó manifiesta al aplicar Grado 2 Este tratamiento tiene el potencial de
la evidencia en un contexto clínico, ya que no se tuvo en cuenta (daño moderado) ocasionar efectos secundarios
el daño potencial de la intervención, y el fármaco puede haber reversibles o de interaccionar de
causado más daños que beneficios. manera negativa con otros
Añadir una calificación del daño potencial mejorará la eva- tratamientos. Ejemplo: efectos
luación de la evidencia por el médico, pero de ninguna manera secundarios de medicamentos o de
constituye una regla de valor definitivo. La toma de decisiones productos nutricéuticos.
va más allá de la evidencia y el daño, y se fundamenta en cono-
cimientos mucho más amplios que se obtienen a través de la Grado 1 Este tratamiento causa poco daño en
asistencia centrada en la relación con el paciente. Sólo es una (menos daño) el peor de los casos. Ejemplo: comer
herramienta que esperamos que facilite la tarea de recomendar más vegetales, aumentar el ejercicio,
intervenciones terapéuticas específicas. dietas de eliminación, fomentar la
interacción social.
Gradación de la evidencia
La gráfica es una ponderación de la evidencia frente al daño
Los autores han utilizado los criterios de la SORT para clasificar potencial. Si la evidencia es contundente (A) y de un mínimo
la evidencia que respalda los tratamientos recomendados en los daño potencial (1), la flecha se dirigirá hacia arriba. Si la eviden-
apartados de «Revisión terapéutica». A continuación se muestra cia es débil (C) y de un máximo daño potencial (3), la flecha se
un resumen simplificado: dirigirá hacia abajo.