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428 PARTE II, SECCIÓN 6 TRASTORNOS METABÓLICOS Y ENDOCRINOS
ciones de alimentos, las pautas de consumo de alimentos no sa- de dichos cambios. Esto se realiza de una manera acrítica, com-
ludables, las comidas en restaurantes o el consumo de alimen- prensiva y sensible que aumente la confianza en el profesional
tos rápidos, el trastorno por atracón y la ingesta calórica aproxi- que atiende al paciente. La siguiente técnica sencilla puede ayu-
mada. Preguntar a un paciente lo que tomó de desayuno dar a los individuos obesos a determinar cuán importante es
transmite el mensaje de que el desayuno es el inicio de la dieta para ellos adelgazar en la actualidad, así como hasta qué punto
del día. Al obtener información en un diario de alimentos de se sienten capaces o seguros para llevar a cabo la intervención:
24 h, «dígame qué alimentos comió ayer, comenzando con la ● «¿Está usted preparado o motivado para adelgazar en
primera comida del día», da al paciente la oportunidad de omi- este momento? Seleccione un número entre 1 y 10, don-
tir el desayuno y comenzar con la comida del mediodía. Es in- de 1 = «no listo/motivado» y 10 = «la mayor motivación
dispensable preguntar a fondo, ya que «huevos, café y tostada» que he sentido nunca».
realmente podrían ser huevos fritos, café con leche endulzado Esta técnica también es útil para distinguir lo que los pa-
con azúcar y tostada con mantequilla (lo que aumenta significa- cientes comprenden con respecto a su enfermedad y hasta qué
tivamente tanto las calorías como las grasas). Pregúntese especí- punto se correlaciona con sus valores personales.
ficamente si «picotea» entre comidas, ya que los pacientes típi- ● «¿Qué es lo que le ha motivado a adelgazar esta vez?
camente recuerdan únicamente las comidas principales. Se ¿Por qué ahora?»
puede utilizar un cuestionario sobre frecuencia de consumo de ● Valore hasta qué punto se siente seguro o capaz de que
alimentos durante la entrevista o bien para que lo rellene el pro- podrá cambiar en grado significativo sus hábitos de ali-
pio paciente, aunque se logra más precisión cuando se pregunta mentación y ejercicio. Seleccione un número entre 1 y
personalmente al respecto. 10, donde 1 = «no del todo seguro/capaz» y 10 = «extre-
Se tendrá que verificar la frecuencia, la intensidad, el tipo y madamente seguro».
la duración del ejercicio que en la actualidad realiza el paciente, Esto puede modificarse para los pacientes que están inten-
ya que la actividad física es un complemento para todos los tra- tando pequeños cambios graduales en vez de un cambio radical.
tamientos mediante dieta.
Hay otros campos en el tratamiento de la obesidad que se
tendrán que explorar durante el espacio de valoración, por
ejemplo, el síndrome de consumo nocturno de alimentos y el
«ex obeso». El síndrome de consumo nocturno de alimentos, defi- Tratamiento integral
nido como comer más del 50% de las calorías diarias después de
la cena, es muy común e infradiagnosticado entre la población Es necesario tratar la preobesidad y la obesidad, aunque no haya
obesa (se puede recurrir a preguntas relacionadas con horarios trastornos concomitantes relacionados con la obesidad, debido
específicos en que se consumen los alimentos para identificar al mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. El
esta pauta). Las personas con síndrome de consumo nocturno tratamiento apropiado ante cualquier IMC elevado incluye die-
de alimentos experimentan episodios recidivantes de ingestión de ta y ejercicio. Las modificaciones en la conducta y el estilo de
alimentos durante la noche sin percatarse de lo que están ha- vida, como el control del estrés, el reposo adecuado y las rela-
ciendo. El ex obeso tiene una mayor tasa de recuperación de ciones de apoyo, también son auxiliares importantes para adel-
peso, pues su tasa metabólica en reposo es un 3-5% inferior a la gazar sea cual sea el IMC. Métodos más intensivos, como los
de los no obesos . Esto podría ser genéticamente desencadena- medicamentos contra la obesidad, las dietas sólo a base de líqui-
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do o adquirido; tanto en un caso como en otro, es necesario va- dos y los ayunos modificados que excluyen proteínas, exigen un
lorar cuidadosamente sus calorías de mantenimiento. IMC≥30 o ≥27 cuando hay una o más enfermedades concomi-
Recientemente, la privación del sueño se ha vinculado con tantes (tabla 39-4) . Utilizando este enfoque escalonado en el
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la obesidad. Dormir menos de 6 h por la noche y mantenerse tratamiento permite poner en práctica tratamientos menos in-
despierto después de la media noche aumenta la probabilidad tensivos como primer paso. En los pacientes que no tienen re-
de obesidad . sultados en estos métodos iniciales para el cambio en el estilo de
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Es indispensable evaluar la etapa de disponibilidad de los vida, o aquellos cuyo IMC pueden requerir un enfoque inicial
pacientes para hacer frente a su obesidad. Esto es necesario a fin más intensivo, es apropiada la dieta con supervisión médica. En
de que el tratamiento se haga coincidir con su motivación para los enfermos que han realizado serios esfuerzos por ponerse a
el cambio. dieta, hacer ejercicio, someterse a psicoterapia conductual, to-
mar tratamiento farmacológico o ayunos intensivos sin resulta-
dos a largo plazo, la única solución viable puede ser el trata-
Las intervenciones deben coincidir con la predisposición del miento quirúrgico.
paciente a cambiar. El compromiso para el cambio en la Sin embargo, a pesar de que un paciente se comprometa fir-
conducta es mayor cuando las metas son seleccionadas por memente a realizar cambios en el estilo de vida a través de la
el propio paciente y se adaptan a su estilo de vida y sus dieta y el ejercicio, el cumplimiento a menudo no es suficiente.
valores. La ambivalencia del paciente es habitual y tiene que Esto puede deberse, en parte, al tiempo necesario para el adel-
admitirse. Hacerlo alentará al paciente para encontrar
argumentos a favor del cambio. gazamiento orientado a objetivos así como a una falta de cono-
cimiento de la nutrición, la incapacidad para mantener una ac-
tividad deliberada y carecer de apoyo en el entorno personal.
Las entrevistas motivacionales representan un enfoque cen- Los pacientes obesos también pueden tener objetivos no realis-
trado en el paciente que ayudan a las personas a identificar su tas. Por ejemplo, un adelgazamiento del 17% puede parecer de-
grado de predisposición y las guían para establecer y lograr me- cepcionante a pacientes que quieren reducciones de un 25 a
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tas que consideran importantes (v. capítulo 101, «Técnicas de un 30% .
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entrevista motivacional»). La entrevista motivacional presupo- A menudo no pueden aceptar un adelgazamiento más rea-
ne que los pacientes ya tienen las destrezas necesarias y el cono- lista cuyo objetivo de mantenimiento es de un 5 a un 10% du-
cimiento que se necesita para efectuar cambios en su estilo de rante un período de 3 a 6 meses, que es lo que se recomienda.
vida y reconoce la habitual ambivalencia hacia la consecución Este grado de adelgazamiento es insuficiente para reducir el