Page 220 - taiwan

DEWAN PIMPINAN NASIONAL
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
Jl. Pengadegan Utara I No 1A RT/RW 08/06 Pancoran
Jaksel 12270
Telp/Fax 021-7919 3879
Email sekretariat@sbmi.or.id web : www.sbmi.or.id

Formulir Pengaduan Kasus

No Pengaduan /ADU-SBMI/III/2021 Hari, Tgl Pengaduan Sabtu, 06 Maret 2021

A. Data Pelapor
Nama Supari Commented [1]: ID team identified 01, 02, 07, 08
No Passport C.1972952 TW team confirmed 02 and 08 & needs more
clarification for 01 and 07
Tempat, Tgl Lahir Cirebon, 03 Maret 1990
Jenis Kelamin Laki-laki Commented [2]: And more questions about the
contract and the money "retrieved"
Alamat Dusun Tiga Rt 014 Rw 004 Kec,Petakan Kab. Cirebon Jawa Barat

No Telp, Email +62 818 0200 9252
Hubungan Dengan
BMI
B. Data BMI
Nama Supari
No. Passport C.1972952
Tempat, Tgl Lahir Cirebon, 03 Maret Usia
1990 31 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Agama Islam
Alamat Asal Dusun Tiga Rt 014 Rw 004 Kec,Petakan Kab. Cirebon Jawa Barat

Pendidikan Terakhir SD
Bapak Samhari Ibu Ernawati
Status Lajang Jumlah Anak -
ID Pelaut No E.KTKLN
No KPA Konsorsium
No BPJS
C. Data Perekrut
Nama Hubungan Dengan
BMI
Alamat
No Telp / HP
D. Data PPTKIS
Nama PPTKIS PT. Gafa Samudra Abadi
Nama Direktur Alex
Alamat Kantor Jl,Raya Cipanas No 6,Cimanganten, Kec,Tarogong Kaler, Kab.
Garut Jawa Barat

Alamat Penampungan
No Telp / HP, Email 0813 1330 0169
Pusat atau Cabang Pusat
E. BLKLN/LPK