Page 259 - taiwan
P. 259
DEWAN PIMPINAN NASIONAL
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
Kompleks Rukan Grand Siaga, Jl. Siaga Raya No 3A, R T. 019, RW. 001, Kel.
Pejaten Barat, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12510.
Telp/Fax : 02179193879 Email: sekertariat@sbmi.or.id Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : 519/ADU-SBMI/VIII/2022 Hari, Tgl Pengaduan Jum’at, 10 Februari 2023
A. Data Pelapor
Nama : Samsu Alang
No NIK : 3172040402780012
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 4 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
:
Alamat Jl. Kalibaru Barat VII No. 8 R T. 011/RW. 004 Kel. Kali batu
Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara
No Telp, Email : -
Hubungan Dengan AKP : Korban
B. Data PMI AKP
Nama : Samsu Alang
No. Passport : C 3205576
NIK : 3172040402780012
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 4 Februari 1978 Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
:
Alamat Jl. Kalibaru Barat VII No. 8 R T. 011/RW. 004 Kel. Kali batu
Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara
Pendidikan Terakhir : SPM
Bapak : Abdullah Ibu : HJ. Bahara
Status : Belum Menikah Jumlah Anak : -
No. Buku Pelaut : No. EKTKLN : -
No. KPA : - BST :
No BPJS : -
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : Didi : Sponsor
BMI ABK
:
Alamat Jl. Kalibaru Barat VII No. 8 R T. 011/RW. 004 Kel. Kali batu
Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara
No Telp / HP :
D. Data Manning Agency
Nama Manning Agency : PT. Mandiri Maritime Sejahtera
