Page 316 - taiwan

DEWAN PIMPINAN CABANG
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG - JAWA TENGAH
Jl. Hiu 1 No. 230 RT. 05 RW. 12 Perum Sugihwaras Indah Kel. Sugihwaras,
Kec. Pemalang, Kab. Pemalang, Provinsi Jawa Tengah, 52311.
Telp/Fax : 083144117716 Email: pemalangsbmi@gmail.com Web: www.sbmi.or.id

FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : 18/ADU-SBMI/PML-JATENG/VII/2023 Hari, Tgl Pengaduan Jum’at, 18 Agt 2023

A. Data Pelapor
Nama : Andi Prayitno
NIK : 3327092108870013

Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 21 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
: Dusun Slatri Rt/Rw. 002/004, Kel. Wanarejan Utara, Kec. Taman,
Alamat
Kab. Pemalang, Prov. Jawa Tengah.
No Telp, Email : 0822 2065 9556
Hubungan Dengan ABK : Korban

B. Data Calon ABK
Nama : Andi Prayitno
No. Passport : E2060667
NIK : 3327092108870013
Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 21 Agustus 1987 Usia : 36
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
: Dusun Slatri Rt/Rw. 002/004, Kel. Wanarejan Utara, Kec. Taman,
Alamat
Kab. Pemalang, Prov. Jawa Tengah.
Pendidikan Terakhir : SMK
Bapak : Wahyono Ibu : Kastiah
Status : Menikah Jumlah Anak : 2

No. Buku Pelaut : No. KTKLN :
No. KPA : - BST :
No. BPJS : -

C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : :
Calon ABK/AKP
Alamat :
No Telp / HP :

D. Data Manning Agen