Page 463 - taiwan
P. 463
DEWAN PIMPINAN NASIONAL
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
Kompleks Rukan Grand Siaga, Jl. Siaga Raya No 3A, RT. 019, RW. 001, Kel.
Pejaten Barat, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12510.
Telp/Fax : 02179193879 Email: sekertariat@sbmi.or.id Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : Hari, Tgl Pengaduan 25 Maret 2024
A. Data Pelapor
Nama : Susanto
No NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
No Telp/Email : 081293896384
Hubungan Dengan BMI : Korban Langsung
B. Data BMI
Nama : Ramadhani
No. Passport : C7971763
NIK : 1174030703930005
Tempat, Tgl Lahir : Langsa, 07 Maret 1993 Usia : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
: Jl. Perdana No. 45, Desa Ulujami, Kecamatan Pesanggrahan
Alamat
Pendidikan Terakhir : SMA
Bapak : Ibu :
Status : Belum Kawin Jumlah Anak :
No. Buku Pelaut : G 113307 No. EKTKLN :
No. BPJS : -
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : :
BMI
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data Perusahaan/P3MI
Nama P3MI :
Nama Direktur :
