Page 3 - Kuisioner Bu Anita

Perilaku Merokok Remaja di Kota Kretek

A. ISI KUESIONER

Kamu bisa memberi tanda lingkaran (O) pada pilihan jawaban yang

sesuai dengan kondisimu. Tidak ada jawaban yang salah. Jawaban

yang benar adalah jawaban yang sesuai dengan kondisimu.

1. Apakah kamu pernah merokok? (minimal satu batang rokok)

a. Pernah (Silakan lanjut ke nomor 2 – 8)

b. Tidak (silakan lanjut ke nomor 9-11)

2. Berapakah usiamu saat pertama kali mencoba rokok?

a. Di bawah 7 tahun

b. 7 – 10 tahun

c. 11 – 14 tahun

d. 15 – 17 tahun

e. Di atas 17 tahun

3. Apa yang membuatmu pertama kali merokok?

a. Teman merokok

b. Anggota keluarga merokok

c. ………………………………….

4. Kapan terakhir kamu merokok?

a. Hari ini

b. Kemarin

c. Seminggu yang lalu

d. Sebulan yang lalu

e. Lebih dari sebulan yang lalu

f. Lebih dari setahun yang lalu

g. ………………………………..

5. Apakah kamu punya rencana untuk merokok lagi?

a. Ada rencana

b. Tidak ada rencana

2