Page 44 - Buku Pedoman Rekognisi Prestasi Mahasiswa Departemen Geografi Fakultas Ilmu Sosial

Lampiran 1. Formulir pengajuan Rekognisi Prestasi Mahasiswa

(dicetak dengan kertas A4; dibubuhi tanda tangan basah)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI, SAINS, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS ILMU SOSIAL
DEPARTEMEN GEOGRAFI
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telpon: +6281 222 456 670, Email: geografi.fis@um.ac.id
Laman: www.geografi.fis.um.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN REKOGNISI PRESTASI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :

NIM :
No HP/ Email :

Program Studi :

Dosen Pembimbing Prestasi :
IPK :

Capaian Prestasi Mahasiswa :

Tingkat Kompetisi :
Dengan ini menyatakan pengajuan karya saya berjudul …….. untuk penilaian Rekognisi

Prestasi Mahasiswa (skripsi/non skripsi*) (*coret salah satu)

Malang, ……………………
Dosen Pembimbing Prestasi Mahasiswa

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP/NRK …………………. NIP/ NRK ………………

Ketua Departemen Geografi

(Nama Lengkap)

NIP/NRK ………………….

34