Page 45 - Buku Pedoman Rekognisi Prestasi Mahasiswa Departemen Geografi Fakultas Ilmu Sosial

Lampiran 2. Template Surat Pernyataan Keaslian Karya

(dicetak dengan kertas A4; dibubuhi tanda tangan basah dan meterai tempel 10.000)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI, SAINS, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS ILMU SOSIAL
DEPARTEMEN GEOGRAFI
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telpon: +6281 222 456 670, Email: geografi.fis@um.ac.id
Laman: www.geografi.fis.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :

Program Studi :

Dengan ini menyatakan bahwa karya yang diikutsertakan dalam kompetisi ……… dengan
judul ……… adalah benar-benar karya asli saya. Apabila di kemudian hari ditemukan

ketidakbenaran informasi, maka saya bersedia untuk menerima pembatalan proses Rekognisi

Prestasi Mahasiswa (RPM) yang telah diberikan kepada saya.

Malang, ……………………

Yang membuat pernyataan,

(Meterai tempel 10.000)

(Nama Lengkap)
NIM …………

35