Page 3 - LPJ AGUSTUS 2023 KELOMPOK SUKA
P. 3
3
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor : _________________________
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Umronah, S.E
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan surat
keputusan Pokmas 002/SUKA/VI/2023
2. Nama : Khotimah
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan Surat
Keputusan Camat Kaliwungu 400/18/Kec.Kaliwungu
3. Nama : Heru Praistyono
Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi
berdasarkan Surat Keputusan Nomor ..............................
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor :
……………......................................., maka pekerjaan Paket Pengadaan
Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan
Kaliwungu , Kabupaten Kendal , Provinsi Jawa Tengah sesuai Kontrak Swakelola
nomor 513/PMK/RS-LU/8/2023 tanggal 28 Juli 2023, setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola dengan didampingi
Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan
Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.
Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana
Umronah, S.E Khotimah
Tim/Personel Asistensi
Heru Praistyono
NIP. 197112222006041001
