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臺東縣實(食)物銀行通報/轉介表

申請日期： 年 月 日

個案姓名 身分證字號 連絡電話
(以戶長或主要照顧者為主) 出生年月日
居住地址

同 住 人 人。□原住民 □戶內含身障 □內含老人 □內含 6 歲以下
口數 兒童
家庭概況
(請描述案家人口狀況
或繪製家系圖)

□未領有政府補助之經濟弱勢戶。
□負擔家庭主要生計責任者死亡、失蹤或罹患重傷病、失業或因其他原因無法工
作等，因突發事故致家庭生活陷於困境之民眾或家庭。
申請原因 □列冊中低收入戶。
□列冊低收入戶、仍未足以因應生活所需者。
□其他經社工處遇評估需救助之弱勢民眾或家庭。
備註：
□急難救助家庭 □弱勢/特境家庭 □高風險家庭 □遊民 □天災受災戶 □獨居
老人 □其他
□低收入戶第 款
□中低收入戶老人生活津貼
現 有 身 份 及 福 利 資 源 □身心障礙生活補助費
(全戶資源評估)
□兒童少年生活扶助或弱勢兒童少年生活扶助費
□急難救助
□特殊境遇家庭扶助
□其他民間資源／補助

需求品項 核定數量(核定單位填寫) 備註

需求評估
(表格不足用時請自行
增列)

需求期程：□一次性需求 □短期性需求 年 月~ 年 月(□每月領取□一次領取)

※補助原則以一次三個月為限，仍有需求之個案由轉介人評估後可再延長三個月補助(補助原則請參考計畫
內容)。
臺東縣實(食)物銀行網站：http://taitungfoodbank.wixsite.com/foodbank 網站不支援 IE9 以下之版本

通報/轉介單位： 通報/轉介人/連絡電話： 單位主管：
核定期程：□一次性需求 □短期性需求 年 月~ 年 月(□每月領取□一次領取)
物資領取處：□總行 □分行(□ 福利服務中心或□ 公所)
核定單位： 核定人： 單位主管：

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