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都市計畫土地使用分區（或公共設施用地）證明申請書
申請人姓名 電 話 號 碼
鄉
通 訊 地 址 縣 路(街) 段 巷 弄 號
市 鎮
鄉
土 地 座 落 縣 段 小段
市 鎮
地號（請逐筆填寫）計 筆
申 請 份 數 份 交 付 方 式 □自 領□郵 寄
茲檢附地籍圖謄本(正本)、土地登記謄本(正本)及詳細位置圖(應標示一
個街廓以上)各乙份，請惠予核發都市計畫土地使用分區(或公共設施用
地)證明書。
此 致
臺東縣延平鄉公所
※需配合稅捐單位加註項目：
□公共設施用地惠請註記是否為公共設施保留地及計畫取得方式。
□農業區、保護區土地併請註明 89 年 1 月 28 日當時都市計畫編定使用分區。
□其他：
申 請 人： 簽章
身分證字號：
代 理 人： 簽章
身分證字號：
中華民國 年 月 日
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