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切 結 書

一 、具切 結人 為向臺 東市公 所申請 無破壞 公共設 施證

明 ，所呈 附土地 標示及 權力證 明均無 不符情 事，如 有虛偽 申

報 或經查 證不實 者，願 負刑事 責任。 恐口無 憑，特 立此具

結 。

二 、具 結 建築物 施作庭 園綠化 及圍牆 工程， 保證不 會破壞 現有公

共 設施， 如有毀 損或造 成側溝 淤積願 負清除 及復舊 之責。

此致

臺東市公所

立切結書人： 簽名 蓋章

身分證字號：

（公司統編）：

住址：

電話：

中 華 民 國 年 月 日

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