Page 253 - 課室宣導文宣0423

台東市建築物無損壞公共設施及環境清潔證明申請案檢查表

檢查項目 檢查內容 申請人檢查結果 市公所檢查結果 備註

申請書表填寫、簽
一、書表書寫 章是否完整詳實 □是□否 □是□否

是否檢附建造執照影印

二、建造執照 本 □是□否 □是□否

是否檢附建物平面設計
三、建物平面設計圖 圖 □是□否 □是□否

是否檢附四鄰環境照片
四、建物環境照片 □是□否 □是□否

是否施工完竣、搭蓋之
五、建物施工現況 圍籬、遮板、鷹架、工 □是□否 □是□否
棚、樣品屋是否拆除

工地及四鄰環境是否清
六、四鄰環境檢查 潔乾淨 □是□否 □是□否

是否有損傷路燈、路樹
七、路燈、路樹等 □是□否 □是□否

面臨道路是否有依設計

圖說設施排水溝及原有 □是□否 □是□否
八、排水溝
水溝損壞及阻塞部分是

否有清理
面臨新設騎樓是否有依

設計圖說施工、新闢巷 □是□否 □是□否

道是否有鋪設瀝青混泥
九、道路
土面層及面層道路、人

行道破所部分是否有修

復

十、檢查人簽章
（簽章） （簽章）

251