Page 30 - menumpas cyberbullying

Informasi Pihak Lain (Saksi 1 dan Yang mengetahui secara tidak langsung)

Nama: Siswa Pegawai Yang lain
Usia : Sekolah: Kelas :
Jenis Kelamin :

Informasi Pihak Lain (Saksi 2, Netizen dan Pihak lain)

Nama: Siswa Pegawai Yang lain
Usia : Sekolah: Kelas :
Jenis Kelamin :

Informasi Pihak Lain (Saksi 3, Netizen dan Pihak lain)

Nama: Siswa Pegawai Yang lain
Usia : Sekolah: Kelas :
Jenis Kelamin :

Lokasi Kejadian :

Deskripsikan Kejadian (gunakan lembaran jika perlu)

Ya
Ancaman terhadap keselamatan fisik dan mental
Pelecehan seksual
Diskriminasi berdasarkan ras, level, jenis kelamin, pendapat atau orientasi
seksual, atau informasi dilindungi atau pribadi lainnya
Cyberbullying berulang setelah dilakukan pencegahan sebelumnya
Gambar atau video atau rekaman audio atau bukti pelecehan
Informasi penting lainnya (Bisa di list)

Apakah insiden tersebut melibatkan salah satu pernyataan diatas?

Apakah insiden tersebut mengakibatkan gangguan substansial/penting terhadap lingkungan
sekolah atau melanggar hak siswa atau pegawai lain? Ya Tidak

(Apabila ya, tolong deskripsikan secara rinci kejadiannya)

Lampirkan print out semua bukti dan lembar tambahan dengan pernyataan menurut
daftar individu tadi