Page 46 - Pedoman_PPKS_PoltekkesBSI

Setelah menghubungi Korban atau saksi pelapor, Satgas perlu memberitahukan tindak lanjut
penanganan laporan kepada Direktur Poltekkes BSI yang setidaknya memuat hal berikut:

Formulir Laporan Tindak Lanjut PPKS Oleh SATGAS

Nomor Pengaduan :
Status Pelapor : Korban Saksi
Status Korban : Mahasiswa
Pendidik
Tenaga Kependidikan
Warga Kampus
Masyarakat umum
Jenis Kekerasan Seksual :

Kronologi Peristiwa :

Memiliki Disabilitas : Ya / Tidak
Bila "Ya", yaitu…........................................................................

Nama Terlapor :
Status Terlapor : Mahasiswa
Pendidik
Tenaga Kependidikan
Warga Kampus
Masyarakat umum
Alasan pengaduan :
Kebutuhan Mendesak bagi Korban :
Pihak yang telah Dihubungi :
Kemungkinan Kerja Sama dengan Pihak Lain** :

NB:
*diisi oleh Satgas dengan dibubuhi tanggal pengisian, nama, dan tanda tangan anggota maupun Ketua Satgas; serta
dilakukan pengarsipan secara digital dengan menjaga keamanan dan kerahasiannya.
**bentuk kerja sama yang akan dilakukan perlu dijelaskan secara singkat

40