Page 49 - Pedoman_PPKS_PoltekkesBSI

Formulir Pemeriksaan Oleh SATGAS

Nomor Kasus :
Nama Terlapor :
Status Disabilitas Terlapor : Ya / Tidak
Bila "Ya", yaitu…

Nama Pendamping Korban :
Status Disabilitas Korban : Ya / Tidak
Bila "Ya", yaitu…

Nama Saksi :
Status Disabilitas Saksi : Ya / Tidak
Bila "Ya", yaitu…

Nama Pemeriksa (SATGAS/Ketua Sidang/Anggota :
Sidang)

Tanggal Pemeriksaan :
Media/ Tempat Pemeriksaan :
Status Terlapor bagi Korban :
Status Terlapor bagi Saksi :
Kronologi Kejadian :

(Menanyakan Kembali) :
Kebutuhan Mendesak bagi Korban**
Pemeriksaan Bukti :

NB:
*pertanyaan yang tercantum ini merupakan pertanyaan sekurang-kurangnya
**bersifat opsional

C. Penyusunan Kesimpulan dan Rekomendasi

Bila Terlapor terbukti melakukan kekerasan seksual, alur yang berprinsip pada akuntabilitas
paling sedikit meliputi hal-hal berikut.
1. Satgas melakukan diskusi berdasarkan hasil Pemeriksaan.

2. Satgas menyusun Kesimpulan sekurang-kurangnya berdasarkan borang (merujuk Borang
Kesimpulan bila Terlapor Terbukti Melakukan Kekerasan Seksual).

3. Satgas menyusun Rekomendasi yang berisi:
a. Pemulihan Korban yang memuat hal-hal yang dinilai Satgas dibutuhkan Korban dan
dengan persetujuan Korban (opsional)

b. Sanksi terhadap Pelaku
c. Tindakan pencegahan keberulangan

43