Page 209 - Q2-ManualConsult ภ.2

- ๓ -

๒. ขอมูลผูเสียหาย
๒.๑ ชื่อ......................................................นามสกุล ..............................................อายุ ………........ป

เพศ.................................เชื้อชาติ......................................สัญชาติ ............................. ศาสนา ..........................
ที่อยูปจจุบันบานเลขที่...............ซอย.......................ถนน............................... ตําบล / แขวง ...........................

อําเภอ/เขต..............................................จังหวัด ........................................โทรศัพท ....................................
สถานที่ใกลเคียง..........................................................................................................................................

๒.๒ สถานภาพครอบครัว : .............................................................................................................
มีพี่นอง ...................คน

๒.๓ อาชีพ .......................................................................................................................................

๒.๔ มีความประสงคจะใหเด็กหรือเยาวชน (จําเลย) ชดใชเยียวยาความเสียหายอยางไร ........................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

๒.๕ บุคคลที่ผูเสียหาย ประสงคจะใหเชิญมารวมประชุมกลุมเพื่อจัดทําแผนแกไขบําบัดฟนฟู

.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
๒.๖ อื่น ๆ .............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

ลงชื่อ.................................................. ลงชื่อ............................................................
(................................................) (......................................................)

จําเลย บิดามารดา/ผูปกครองเด็กหรือเยาวชน (จําเลย)

ลงชื่อ...................................................... ลงชื่อ.....................................................
(....................................................) (.....................................................)

ผูเสียหาย/บิดามารดา/ผูปกครอง (ผูเยาว) ผูสัมภาษณ/บันทึก

๒๐๘ คู่มือปฏิบัติงาน
การด�าเนินงานตามมาตรการพิเศษ