Page 30 - คู่มือให้ทุนภาค
P. 30
27
บบสละสิทธิทุน༛(ทุนศกษาระดับปริญญาทภาย฿นประทศของส้านักศาลยุติธรรมประจ้าภาค...)
ึ
ปงบประมาณ༛พ.ศ.༛25_____༛/༛ปการศึกษาทีไ༛______ /༛25______
༛༛
รียน༛..............................................................................................................................................................................
ชืไอผูຌรับทุน༛(นาย༛/༛นาง༛/༛นางสาว)..................................................༛นามสกุล༛..............................................................༛
ต้าหนง༛..........................................................༛สังกัด༛....................................................................................................
หมายลขทรศัพทຏทีไท้างาน༛..................................................༛หมายลขทรศัพทຏมือถือ༛................
ปຓนผูຌเดຌรับทุนการศึกษาระดับปริญญาท༛༛ตามสัญญาลขทีไ༛..../༛25.......༛༛ลงวันทีไ༛.................
วงงินทีไเดຌรับทุน༛.............................................༛บาท༛หลักสูตร༛/༛สาขาวิชา༛....................................................................
คณะ༛................................................................༛สถาบันการศึกษา༛.................................................................................
มีความประสงคຏ༛༛ ༛เมศึกษาตอ ༛ศึกษาตอดຌวยทุนตนอง
ขอสละสิทธิทุน༛༛นืไองจาก...............................................................................................................................................
ค้าชีๅจงหตุผล(ปรดระบุ)༛.............................................................................................................................................༛
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................༛
.........................................................................................................................................................................................
จ้านวนครัๅงทีไบิก༛.......................ภาคการศึกษา༛จ้านวนงินทุนทีไบิกจายเปลຌวจากส้านักงานศาลยุติธรรม༛༛ละขอคืน
ทุนการศึกษาทีไบิกจายเปลຌว༛ปຓนงิน༛...................................บาท༛รวมบีๅยปรับปຓนจ้านวนอีกหนึไงทาของงินทุนทีไเดຌ
บิกลຌว༛ปຓนงิน.......................................บาท༛หากเมชด฿ชຌทุนละบีๅยปรับภาย฿นก้าหนดระยะวลา༛(งินรຌอยละ༛15༛
ตอปของตຌนงินทีไยังมิเดຌช้าระ)༛༛อีกจ้านวน..................................บาท༛รวมปຓนงินทีไตຌองจายคืนส้านักงานศาลยุติธรรม༛
จ้านวนทัๅงสิๅน༛༛...........................................༛บาท༛
ดยจายคืนงินปຓน༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛งินสด༛ดຌวยตนองทีไสวนคลัง༛ภาค༛.......༛༛หรือ
༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛คชชียรຏชใค༛สัไงจาย........................................༛ผานทางธนาคารกรุงเทย༛
จ้านวนงินทีไจายคืนลຌว༛(ตามจ้านวนทีไออก฿บสรใจรับงินจากสวนคลัง)༛..........................................บาท༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛
พรຌอมนีๅขอคืนงินตามจ้านวนดังกลาว
ຌ
ทัๅงนีๅ༛ขຌาพจຌาเดຌนบอกสารพืไอประกอบการพิจารณา༛ละขຌาพจຌาขอรับรองวา༛ขอความละอกสารขຌางตຌนปຓนจริง༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛
ทุกประการ༛หากมีความสียหายทอาจกิดขึๅน༛ขຌาพจຌารับผิดทัๅงสิๅน
ีไ
จึงรียนมาพืไอปรดพิจารณาอนุญาต
ลงชืไอ༛..(ผูຌรับทุน)༛༛༛༛༛༛༛ลงชืไอ.(ผูຌรับรอง)
༛༛༛(༛༛) ༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛(༛.....༛)
ต้าหนง༛.༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛ต้าหนง༛.......(ผูຌบังคับบัญชา)
༛༛༛วันทีไ༛.. ༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛༛วันทีไ༛...
ุ
หมายเหต - ผูຌบังคับบัญชาทีไจะลงลายมือชืไอ฿หຌกผูຌรับทุนซึไงปຓนขຌาราชการตุลาการ༛จะตຌองด้ารงต้าหนงผูຌพิพากษา༛
ผูຌบริหารศาลยุติธรรม
- ผูຌบังคับบัญชาทีไจะลงลายมือชืไอ฿หຌกผูຌรับทุนซึไงปຓนขຌาราชการศาลยุติธรรม༛จะตຌองด้ารงต้าหนง฿นระดับ
ผูຌอ้านวยการขึๅนเป
